Prostat biyopsisinde amaçlar

– Biyopsi uygulamalarında temel amaç “Prostat kanseri  varsa kaçırmamak, özellikle klinik önemli kanserleri (csPca) kaçırmamak, daha az biyopsi core’u ile bu amaçları gerçekleştirebilmek”tir.  Hayat boyu her 6-8 erkekten birinde (%13-%17) Pca teşhis edilmektedir, PSA testinde yalancı pozitiflik nedeniyle 5 erkekten birine (%20) gereksiz biyopsi yapıldığı belirtilmektedir(1). Günümüzde prostat kanseri (Pca) taramalarında birincil amaç her risk gurubundan  tüm prostat kanserini teşhis etmekten ziyade “klinik önemli Pca’lerini (csPca)” tespit edebilmek, bunları kaçırmamak, klinik önemsiz olanları mümkün oldukça tespit etmekten kaçınarak “overdiagnozis ve bunun devamı olabilecek overtreatment” dan sakınmak, mümkün olduğu kadar az biyopsi core’u ile amaca ulaşmak  olmaktadır. Bu hedefleri amaçlamada temel sebepler daha fazla biyopsi core’nun yaratabileceği morbiditelerden sakınmak, maliyeti düşürmek, biyopsi için geçecek zamanı daha kısa tutmaktır. mpMRI kullanıma girmeden önce prostat biyopsileri sadece transrektal ultrasonografi (TRUS) yardımıyla sistematik biyopsi olarak yapılmaktaydı. TRUS biyopsi halen de yaygın olarak kullanılmaktadır. Günümüzde biyopsiler sadece TRUS sistematik biyopsi, multiparametrik magnetik görüntüleme (mpMRI) eşliğinde sadece hedeflenmiş (targeted) biyopsi yada mpMRI hedeflenmiş biyopsi + TRUS sistematik biyopsi (mpMRI / TRUS füzyon biyopsi) tarzında yapılmaktadır. Şimdiye kadar alınan  sonuçlarda mpMRI/TRUS füzyon biyopsi ile sadece hedeflenmiş biyopsiye göre ve sadece sistematik TRUS biyopsiye göre  daha yüksek oranda csPca tespit edilebildiği, genel olarak Pca teşhisi yönünden  bazı sonuçlara göre  sistematik biyopsi ile benzer oranda  bazı sonuçlarda da daha yüksek oranda Pca teşhis edildiği görülmüştür. Sadece mpMRI hedeflenmiş biyopside yada sadece TRUS sistematik biyopside bazı csPca’leri kaçırılabilmektedir. Bu sebeplerle günümüzde Pca için biyopsi düşünüldüğünde genel olarak mpMRI/TRUS füzyon biyopsi önerilmektedir. Füzyon biyopsi ile  sadece hedeflenmiş biyopsiye göre daha yüksek oranda klinik önemli ve klinik önemsiz Pca teşhis edilmesinin  sonucu olarak  overdiagnosis yarattığı da ileri sürülmektedir.  Bilindiği gibi füzyon biyopside standart TRUS biyopsiye ilave olarak mpMRI ile şüpheli bölgelerden (regions of interest, ROIs) biyopsiler alınmaktadır.

-Bu hedeflere ulaşabilmek için son dekad’ta mpMRI kullanımı ile birlikte  biomarker’lardan yararlanma artmıştır. Bu biomarker’lardan en çok yararlanılanlar “PCA3, PHI, ExomeDx ( exosome’larda PCA3 ve DRE gerekmeden ERG RNA ekspresyonunun, ki bunlar prostat hücrelerinden üriner sisteme salınan RNA ihtiva eden küçük veziküllerde bulunurlar) gibi biomarker’lerdir(2). NCCN guideline’da mpMRI ile birlikte likit biomarker’ların birlikte kullanımının bazı biyopsi kararlarını değiştireceği, gereksiz biyopsileri önleyebileceği belirtilmiştir(3). Yine  son yıllarda mpMRI ve PSMA PET/CT nin birlikte kullanımı ile daha yüksek oranda csPca tespit edilebildiği, daha az csPca’nin kaçırıldığı belirtilmektedir.

-Prostat kanseri şüpheli ve biyopsi düşünülen hastalara biyopsi öncesi mpMRI yapılarak hastaların değerlendirilmesi, varsa görünür (visible) lezyonların tespiti, lezyonların PI-RADS v2 kategorizasyonuna göre şüphe derecesinin belirlenmesi bazı guideline’lar ve birçok otorite tarafından gerekli görülmekte ve önerilmektedir. Ancak hastaya yapılacak biyopsinin mpMRI kullanılarak sadece hedeflenmiş biyopsi (targeted biyopsi) veya mpMRI targted biyopsi + sistematik TRUS biyopsi yada sadece TRUS sistematik biyopsi olarak yapılması konuları tartışmalıdır.Mevcut verilere göre var olan klinik önemli yada klinik önemsiz kanserler  en yüksek oranda  mpMRI targeted (hedeflenmiş) biyopsi + TRUS standart biyopsinin kombinasyonu olan “füzyon biyopsi ile tespit edilmektedir. Bu genel kanaate katılmayan görüşler de vardır;mpMRI ile değerlendirme sonucu standart TRUS biyopsinin yeterli olacağı  gibi yada füzyon biyopsi yapmadan sadece hedeflenmiş biyopsi yapılmasının yeterli olacağı gibi. mpMRI hedeflenmiş biyopsinin ve TRUS sistematik biyopsinin kaçırabildiği daha ötesi füzyon biyopsinin de kaçırabildiği csPca’leri olabilmektedir, bu sebeple amaç csPca’lerini kaçırmamak olduğunda en doğru yaklaşımın füzyon biyopsi olduğu belirtilmektedir.

-Aktif izleme (AS) alınan düşük-orta risk gurubu hastalarda mpMRI biyopsinin yeri ile ilgili olarak “ aktif izlemde takiplerde progresyon riskini minimale indirgeyebilmek amacıyla AS’e başlamadan önce hastaların mpMRI ile değerlendirilmesi ve ilk biyopsinin füzyon biyopsi olması” önerilirken progresyonu tespit için takip biyopsilerinin mpMRI eşliğinde yapılmasının şart olmadığı görüşü yaygındır.

–Son yıllarda  yapılan araştırmalarda,  uygulamalarda değişiklikler sonucu mpMRI kullanımıyla TRUS’ye göre klinik önemli Pca (csPca) teşhisinin  daha yüksek oranda yapılabildiği, birçok gereksiz biyopsiden sakınılabildiği, yalancı negatif sonuçların azaldığı belirtilmektedir(4,5).  PRECISION çalışmasında da   mpMRI kullanılarak yapılan biyopsilerle  12 core TRUS biyopsilere göre csPca teşhis oranının %26 dan %38 e çıktığı, klinik önemsiz Pca oranının da % 22 den %9 a gerilediği bildirilmiştir(6).

– mpMRI rehberliğinde yapılan biyopsilerin standart TRUS biyopsilere göre avantajlarına rağmen mpMRI rehberliğinde yapılan biyopsilerde ortalama %25 oranında csPca’lerinin tespit edilemediği belirtilmektedir(4,7,8). mpMRI’nın pozitif prediktiv değerinin %34-%68 gibi düşük bir değerde kalmasının  birtakım gereksiz biyopsilerle sonuçlanmasına yol açtığı belirtilmiştir(4,9). mpMRI PI-RADS≥3 olan index lezyonlarda ise %85 oranında pozitif prediktif değer(PPV) taşımaktadır, ancak bazı subjektivite problemleri de olduğu, özellikle transizyonal zonda false pozitif sonuçlar da verebildiği belirtilmektedir(10). Daha ötesi sadece mpMRI ile hedeflenmiş (targeted) biyopsilerde csPca’lerinin %13 oranında kaçırıldığı bildirilmiştir(4,11). Biyopsi öncesi mpMRI yapılması EAU guideline’da ve bazı araştırmalarda  önerilmektedir(12-14). Bazı guideline’larda ise  mpMRI kullanılarak prostat biyopsisi genelde “sistematik TRUS biyopsi ile yapılan ilk biyopsi sonucu negatif gelen ancak Pca şüphesi devam eden kişilere”  önerilmektedir(15,16). Bu önerilere rağmen Pca teşhisinde mpMRI kullanımının optimal yarar sağlayacağı hasta gurubu tam olarak bilinmemektedir.

-Daha önce hiç biyopsi yapılmamış kişilerde biyopsi gerekli görülürse prostatın biyopsi öncesi mpMRI ile değerlendirilmesi genel olarak güçlü şekilde önerilirken  ilk biyopsinin mpMRI eşliğinde yapılmasının şart olup olmaması ile ilgili farklı görüşler vardır. Bu konuda  Gorin MA and Walsh PC “geleneksel olarak TRUS eşliğinde 10-12 core biyopside usg ile  normal ve malign dokular  ayırt edileemediği için bazen yüksek riskli kanserler kaçırılabilmektedir ve küçük masum(klinik önemsiz) lezyonlar tespit edilmekte ve overtreatment’a sebep olabilmektedir.  mpMRI ile hedeflenmiş biyopsi ile klinik önemli kanserler tespit edilebilmektedir. mpMRI geleneksel olarak ilk biyopsi negatif gelenlere önerilmektedir, ABD’de sağlık politikası da bunu kabul etmektedir” görüşünü belirtmişlerdir(17). Gorin and Walsh ilgili yorumlarında PRECISION çalışmasını (6) yorumlayarak  “ mpMRI gurupta %11.7 oranında daha fazla klinik önemli kanser teşhis edildiğini, klinik önemsiz kanser teşhisinin %13.1 oranında azaldığını, sistematik TRUS biyopsinin  12 core alınmasına rağmen mpMRI ile hedeflenmiş biyopside 4 core biyopsi alındığını  ve buna bağlı olarak da hastaların daha iyi hayat kalitesinde olduklarının bildirildiğini, mpMRI bulgusu negatif hastalara(şüpheli lezyonu olmayan yada şüphe derecesi oldukça düşük olan hastalara) sistematik biyopsi(TRUS ile sistematik biyopsi) yapılmadığını, bu uygulamanın klinik önemli kanserler açısından emniyetinin  şüpheli olduğunu, çok merkezli PROMIS çalışmasında (4) mpMRI bulgusu negatif olan ve daha önce biyopsi yapılmamış hastaların %24 ünde yoğun örnekleme ile(50 yada daha fazla core) klinik önemli kanser tespit edildiğinin belirtildiğini, PRECISION çalışmasında  mpMRI ile hedeflenmiş biyopside negatif gelen sonuçlar hakkında yorum yapılmamış olduğunu, örneklenmemiş sahalarda kaçırılan klinik önemli kanser olup olmadığının  belirsizliğini koruduğunu, sadece mpMRI ile hedeflenmiş biyopsinin klinik önemsiz kanserleri elimine etmesi yanında klinik önemli bir kısım  kanserlerin gecikmesine yol açacağını ” eleştirilerinde belirtmişlerdir(17).

-California Üniversitesinin konuyla ilgili  çalışmasında mpMRI’de şüpheli olmayan bölgelerde %7 oranında klinik önemli kanser tespit edildiği bildirilmiştir(18). Hanna et al nın 506 hastaya ait retro-prospektif analizlerinde de sadece mpMRI hedeflenmiş biyopsi yapılsaydı klinik önemli kanserlerden %16 nın  kaçırılmış olacağı bildirilmektedir(19). mpMRI/TRUS füzyon biyopside de bazen sonuçlar başarısız olabilmekte, bir gurup csPca’leri kaçırılabilmektedir. mpMRI/TRUS füzyon prostat biyopsisinde başarısızlığın muhtemel sebepleri olarak radyoloğun tecrübesinin yetersizliği, mpMRI’de Pca’nin görülememesi durumu(invisible lesion), füzyon biyopsi tekniğinde hatalar ve intarlezyonal Gleason heterojenitesi sayılmaktadır(19). Hanna et al çalışmasına yapılan editoryal yorumda daha önceki biyopsi sonucu negatif olan yüksek PSAD’li ve yüksek PI-RADS skorlu lezyonu olan hastalarda sistematik biyopsi yapılmadan doğrudan sadece mpMRI hedeflenmiş biyopsi yapılmasının bir kısım  csPca ‘lerinin kaçırılma  sebebi olabileceğini belirtilmişlerdir(20).  ASIST (Active Surveillance magnetic resonance Imaging Study) çalışmasında da aktif izlemdeki hastalarda grade yükselmesini (progresyonu) tespit açısından mpMRI hedeflenmiş biyopsi ile tek başına sistematik TRUS biyopsi arasında anlamlı farklılık olmadığı belirtilmiştir(21). Başka serilerde de sadece mpMRI hedeflenmiş biyopsi yapılırsa csPca’lerinin %13-%21 oranında kaçırılabileceği belirtilmektedir(18,22,23).  mpMRI ile biyopsi için  endikasyon  daha önce standart TRUS biyopside negatif sonuç gelmiş hastalar olduğunda sonraki biyopside  mpMRI/TRUS füzyon  biyopsinin standart TRUS biyopsiye göre daha yüksek oranda klinik önemli Pca(csPca) tespit ettiği belirtilmektedir(24).

-Ahmad AE and Finelli A  “daha önce prostat biyopsisi yapılmamış ve prostat biyopsisi gerekli görülen tüm hastalara biyopsi öncesi multiparametrik MRI(mpMRI) gereklimidir” sorusu ile ilgili Tonttilla et al  nın çalışmasına(25)  yaptıkları editoryal yorumda (26) “mpMRI nın başlangıç sonuçlarının  ümit verici olmasına rağmen daha önce biyopsi yapılmamış kişilerde GS≥7 kanserleri tespitte  standart sistematik TRUS biyopsiye üstünlüğünün  görülmediğini, standart TRUS biyopsileriyle mpMRI biyopsinin birlikte yapılmasıyla standart TRUS biyopsiye göre klinik önemli kanser tespit oranın arttığını, ancak bu farkın istatistiksel anlamlı farklılıkta olmadığını, mpMRI ile ilgili verilerin çoğunun  yüksek volümlü ve yüksek tecrübeli kişilere ait olduğunu, bu sonuçların düşük volümlü merkezlerin sonuçlarına  eşdeğer olamayacağını, mpMRI-pozitif sonuçların  universal standart tanımının  henüz yapılmamış olduğunu, mpMRI da kaçırılan klinik önemli kanser oranının kabul edilebilir oranda olmadığını(yüksek olduğunu), biyopsi yapılacak hangi hastaların mpMRI için uygun olacağının belirsiz olduğunu” ileri sürmüşlerdir. Ahmad AE and Finelli A “Pokorny et al ve Meng et al nın çalışmalarına (23,27)”  dayanarak mpMRI ile biyopsilerde klinik önemli kanserlerin %20-30 oranında kaçabildiğine  işaret etmektedirler.  Sonuç olarak Ahmad and Finelli (26) ve Haider et al (28) mevcut bulgulara göre daha önce biyopsi yapılmamış  yüksek risk gurubu prostat kanseri  şüpheli kişilere ilk inceleme olarak mpMRI gerekmediğini, birinci yada ikinci biyopsilerde negatif sonuç gelenlere uygulanabileceğini belirtmektedirler.

-Bu çalışmaların özeti olarak Pca araştırmasında, özellikle de csPca tespitinde  tek başına mpMRI hedeflenmiş biyopsinin yada tek başına TRUS sistematik biyopsinin yeterli olamayacağı, özellikle ilk biyopsi sonucu negatif gelmesine rağmen Pca şüpheli hastalarda ikinci biyopsinin mpMRI/TRUS füzyon biyopsi yapmanın en doğru seçenek olacağı söylenebilir.  Kombine biyopside (füzyon biyopside) yada mpMRI biyopsinin biomarker’larla kombinasyonunda veya mpMRI’nın PSMA PET/CT ile kombinasyonunda bile az sayıda olsa csPca’leri kaçırılabilmektedir.  

Prostat kanseri teşhisinde mpMRI kullanımı ile ilgili AUA önerileri

-mpMRI’nın prostat kanseri teşhis ve yönetiminde  maksimal yararlı ve cost-effective kullanımı için AUA bazı kriterler geliştirmiştir, bu konuda AUA’nun önerileri(29):

1-3.0 Tesla MRI sistem 1.5T sisteme göre daha iyi imaj kalitesi sağlamaktadır.

2-Tümör teşhisi ve evreleme için ideali 3.0T MRI ile endorectal ve surface coils’lerin birlikte kullanımıdır. Endorectal coil(ERC) surface coil’e göre 5 kat daha yüksek signal sağlar, bunun sonucu olarak da image kalitesi daha yüksek olur, kapsüler invazyon  tespit edilebilir. Ancak ERC hasta konforunu bozabilir, yerleştirmek için yardımcı gerekir, maliyet artar.

3-Lezyon tespitinde T1 W MRI kullanılmaz  T2 W MRI kullanılır. T1 W MRI’da biyopsi ile oluşan hemoraji Pca’ni taklit edebilir. Anatomik detaylar axial plan T2 W MRI ile belirlenir.

4-Dinamik kontrast MRI(DCE-MRI) tümör anjiogenezisiyle ilgili permeablite değişiklilerini ve vaskülariteyi(artışını) belirler. DCE-MRI’da kullanılan kontrast ajan(gadolinium) nedeniyle diabetli, tek böbrekli, hipertansiyonlu kişilerde renal yetmezlik gelişme riski vardır.

5-Sonucun raporlanması PI-RADS v2 kriterlerine göre yapılır. Prostat için   mpMRI evrelemeden ziyade daha çok biyopsiyle teşhis için kullanılır.

–AUA “ prostat kanserinde birincil amacın kanseri mümkün olduğu kadar erken evrede teşhis etmek olduğunu, taramalarda mpMRI’nın  sadece araştırma amacıyla yapılabileceğini, rutinde kullanmak için yeterli güçlü delil olmadığını” belirtmiştir.  Prostat kanserinde overdiagnozis ve overtreatment’den kaçınmak için hasta seçimi önemlidir. Standart TRUS biyopsi ile kanser teşhis oranı %60 a kadar varabilmekte ve bunların %20-25 i düşük evre ve düşük grade’li bulunmaktadır. mpMRI’da şüphe skoru klinik önemli kanserle pozitif korelasyon göstermektedir. mpMRI skoru ile RP’de kötü patolojik(unfavorable) göstergeler, biyokimyasal nüks de korelasyon göstermektedir. Seçilmiş bu gurup hastalardabiyopsi öncesi mpMRI ilave bilgiler verebilir. Sonuç olarak AUA “daha önce biyopsi olmamış her hastaya biyopsi öncesi mpMRI gerekliliğini gösteren güçlü deliller olmadığını, mpMRI için en önemli endikasyonunun daha önce negatif biyopsi sonucu olan hastalar olduğunu, aktif izlemin başlangıç kategorizasyonunda  yani aktif izleme uygun hasta seçiminde  mpMRI yararlı olabileceğini ancak aktif izlemde primer test olarak mpMRI kullanımının  yeterli (yada gerekli) olmadığını” belirtmiştir.

-Prostat için  mpMRI temel olarak prostatın morfolojik değerlendirilmesi ve prostatta malignite şüpheli, özellikle yüksek grade kanser şüpheli bölgelerin belirlenmesi amacıyla uygulanmaktadır. Morfolojik değerlendirmede “T1 weigted (T1W)” görüntüler ve kriterler kullanılır.  Kanser bölgesini belirleme, stage’leme, biyopsi gerekliliği için de “T2 weighted (T2W)”  görüntüler ve kriterler kullanılmaktadır. Hem anatomik (T1W) hem de T2W değerlendirme multiparametrik MRI ile(mpMRI) birlikte yapılabilmektedir. mpMRI kullanımı ile klinik önemli kanserler  yüksek oranda belirlenebilmekte ve bunun sonucu olarak mortalitede azalma sağlanabilmekte, ilerde tehlike yaratmayacak düşük grade’li kanserler, benign oluşumlar yüksek oranda ayırt edilerek gereksiz biyopsi ve tedaviler önlenebilmektedir. İlgili komitelerce mpMRI değerlendirilmesinde kriterleri belirleyen “PIRADS version 1 ve PIRADS version 2” sistemleri geliştirilmiştir. T2W mpMRI ile halen kullanılmakta olan “PI-RADS v2” kriterleri aşağıdadır:

PI-RADS 1: Klinik önemli kanser ihtimali oldukça  düşük,

PI-RADS 2: Klinik önemli kanser ihtimali düşük,

PI-RADS 3: Klinik önemli kanser  ihtimali orta derecede muhtemel,

PI-RADS 4: Klinik önemli kanser ihtimali yüksek derecede muhtemel,

PI-RADS 5: Klinik önemli kanser ihtimali oldukça yüksek derecede muhtemel.

– Bu bulgular sadece mpMRI bulgularıdır.  mpMRI bulgularının serum PSA, DRE bulgusu gibi diğer faktörlerle uyumu yada uyumsuzluğu olabilir. PI-RADS 4 ve 5 de mutlaka biyopsi önerilmektedir. Tabi ki PI-RADS bulguları yanında klinik  bulgular da göz önüne alınarak biyopsi ve tedavi kararları verilmelidir. PI-RADS kategori 2 ve 3  de biyopsi yapıp yapmama kararı klinik bulgulara göre(PSA, PSAD, DRE bulgusu) verilmektedir. Bazı araştırmalarda mpMRI’da şüphe derecesi düşük olan yada şüpheli bulgu olmayan hastalarda, özellikle  PSAD <0.15 ng/ml/ml  olan hastalarda TRUS standart biyopsinin yapılmayabileceği belirtilmektedir(30). PI-RADS 5 lezyonlarda yüksek oranda csPca tespit edildiği belirtilmektedir(6,31).

Prostatla ilgili benign olaylarda mpMRI bulguları:

Normal anatomi

-BPH: Predominant olarak glandüler BPH nodülleri ve kistik atrofi  orta derecede belirgin     “ T2 hyperintensitivite” gösterirler. Signal’leri ve kapsülüyle malign tümörlerden ayırdedilirler. Stromal nodüller de predominant olarak “T2 hypointensity” gösterirler, bir çok BPH nodülü mikst signal  yoğunluktadırlar.

-hemoraji: Biyopsiden sonra periferal zonda(PZ) ve seminal veziküllerde(SV) hemorjiye sık rastlanır, T1W de hemoraji fokal yada diffüz  hyperintensity gösterir, T2 W de isointensity gösterir. Tüm MRI uygulamalarında eskimiş kanamalar hypointense görünümdedirler.

-kistler: T2W de hyperintense, T1 W de karanlık görünümdedirler.

-kalsifikasyonlar: belirgin olarak hypointense’dirler.

-prostatit: Periferal zonda T2W de azalmış signal verirler. Prostatit perfüzyonu arttırdığı için dinamik kontrast MRI da false pozitif sonuç verebilirler.

-atrofi: T2 W de düşük signal verirler.

-fibrozis: Enflamasyon sonucu oluşur, wedge  yada band tarzında şekil gösteren bir sahada T2W de düşük signal ağırlıklı görünüm verirler. 

-mpMRI da T1W görüntüsü: Prostat yada seminal vezikül (SV)  kanamalarını tespit, prostatın şekil olarak görünümü, lenf nodu yada iskelet metastazının tespiti(özellikle iv gadolinium ihtiva eden kontrast ajan verildiğinde) gibi olaylarda yararlıdır.

-mpMRI da T2W görüntüsü: Prostatın zonal anatomisini, gland içindeki anormaliteleri, SV’lerin incelenmesini-özelliklerini, ekstraprostatik yayılım (EPE) olup olmadığını ve nodal tutulum  olup olmadığını gösterir.  T2W görüntüde klinik olarak belirgin kanser yuvarlak yada sınırları belirsiz fokal “hypointense”  lezyon olarak görülür. Ancak bu görüntü spesifik olmayıp prostatit, hemoraji, glandüler atrofi, BPH, biyopsi sonucu oluşmuş scar, hormon tedavisi yada ablasyon sonrasında da görülebilmektedir(32).

Diffusion-Weighted MRI(DWI)

Bu özellikteki MRI görüntüleme su moleküllerinin random hareketlerini yansıtır, prostatın mpMRI’nın anahtar komponentidir. Klinik önemli kanserlerin çoğunda  normal dokuya göre diffüzyon kısıtlanmıştır, hipointens sinyaller verirler. “Apparent diffusion coeffiecient, ADC” değeri histolojik grade ile ters korelasyon gösterir(32).

Dynamic Contrast-Enhanced(DCE) MRI

-Gadolinium ihtiva eden kontrast madde enjeksiyonundan sonra tüm kanserlerde olduğu gibi prostat kanseri de normal dokuya göre erken kontrastlanma gösterir. Kontrastlanma tek başına klinik önemli kanser olma  kriteri değildir, kontrastlanma olmaması da kanserin olmadığı anlamına gelmez(32).

-PI-RADS v1 sistemle ilgili sistematik review analizde bu sistemin klinik önemli Pca araştırmasında   sensitivitesinin %78, spesivitesinin de %79 olduğu bildirilmiştir(33). Daha sonra geliştirilen PI-RADS v2 sistemi ile PI-RADS v1 deki bazı eksikliklerin giderildiği belirtilmektedir. Prostat için mpMRI kullanımında genellikle 3T MRI önerilmekte olup 1.5 T den düşük cihazlar önerilmemektedir(34).

-PI-RADSv2 sistemle  değerlendirilerek olarak Mertan  et al tarafından gerçekleştirilen  prospektif  Pca çalışmasında; hastaların  3T MRI  ile incelendiği, mpMRI/TRUS füzyon biyopsi  yapıldığı, ortalama lezyon çapının 12.7 mm olduğu, çalışmada 62 hasta ve bunlara ait 116 şüpheli lezyon tespit edildiği, PI-RADS 2, 3, 4 ve 5  de kanser teşhis oranlarının sırayla  %22.2, %15.8, %29.8 ve %78.1 olduğu, GS 3+4 veya daha yüksek skorlu kanserlerin PI-RADS 2, 3, 4, 5 ile teşhis oranlarının %5.6, % 0, % 21.3 ve % 75  olduğu,  sonuçta 5 üzerinden skorlanan PI-RADS sistemi kriterlerinin düşük kanser tespit edebilmesinin  yüksek false pozitif sonuçdan kaynaklandığı, PI-RADS değerlendirmede yüksek false pozitif sonuçları azaltabilmek için PI-RADS 3, 4, 5 için daha katı kriterler gerektiği bildirilmiştir(35).  

mpMRI ile biyopsi teknikleri

-ESUR (European Society of Urogenital Radiology) guideline’ına göre  mpMRI  “T2-weighted görüntü  dinamik contrast enhanced görüntü ve diffusion weighted görüntüden” oluşmaktadır. 3Tesla MRI ile alınan görütülerin 1.5 Tesla MRI ile alınanlara göre rezolüsyonunun daha güçlü ve görüntü kalitesinin daha iyi olduğu belirtilmektedir. PI-RADS (Prostate Imaging-Reporting and Data System) sınıflamasına göre prostat içindeki her lezyon “T2-weighted görüntü, dinamik contrast enhanced görüntü ve diffusion weighted” olarak 1 ile 5 arasında değerlendirilir.

–mpMRI ile hedeflenmiş biyopsilerde  3 strateji vardır(36): 1-in-bore mpMRI hedeflenmiş biyopsi(mpMRI-TB), real-time mpMRI eşliğinde yapılır. Yani mpMRI yapılırken aynı anda şüpheli lezyon yada lezyonlardan (index lezyondan) biyopsi alınır. Bu tekniğe “in-bore hedeflenmiş biyopsi” denir. 2-Vizüel hedefleme: Operatör mpMRI daki şüpheli bölgeyi usg de tahmin ederek o bölgeden mpMRI incelemesi bittikten sonra biyopsi alır, buna da “vizüel hedeflenmiş biyopsi” yada “cognitive biyopsi” denir. 3-mpMRI/usg füzyon biyopsi: Füzyon biyopsi esnasında “biyopsi öncesi mpMRI görüntüsü” bilgisayarda (software olarak) real-time usg üzerine superimpose edilir(üst üste çakıştırılır) ve şüpheli bölgeden ortalama 2-4 core biyopsi ve TRUS sistematik biyopsi (ortalama 12 core) alınır. Füzyon biyopside TRUS yerine transperineal yolla da biyopsi core’ları  alınabilir. Lee et al mpMRI füzyon biyopsi vs vizüel hedeflenmiş biyopsinin yüksek grade kanseri tespit açısından aralarında anlamlı fark olmadığını(ns), herhangi bir grade kanseri tespit açısından da anlamlı fark olmadığını(ns), mpMRI füzyon biyopsinin transizyonal zonda %15 daha fazla kanser tespit edebildiğini(s), prostat bazalında vizüel hedeflenmiş biyopsi ile %11 oranında daha fazla yüksek grade kanser tespit edildiğini(s), her iki teknikte de %52 oranında yüksek grade kanser tespit edildiğini, her iki tekniğin spesifik biyopsi bölgesine göre performansının farklı olduğunu bildirilmişlerdir(36).

-mpMRI ile hedeflenmiş biopside 3 farklı tekniğin prostat kanseri teşhisi açısından karşılaştırılması ve TRUS biopsi sonuçları ile karşılaştırılması ile ilgili review çalışmada; mpMRI’nın  tüm teknikleri ile TRUS sistematik biyopsi arasında Pca teşhisi açısından anlamlı fark olmadığı, mpMRI teknikleri ile alınan biyopsilerin TRUS sistematik biyopsiye göre klinik önemli kanserleri daha yüksek oranda tespit ettiği ve klinik önemsiz kanserleri daha düşük oranda tespit ettiği, tüm Pca’lerini teşhis açısından “in- bore” hedeflenmiş mpMRI  biyopsinin füzyon biyopsiye  anlamlı avantajı olmadığı, Pca’ni teşhis açısından füzyon biyopsinin de TRUS sistematik  biyopsiye anlamlı avantajı olmadığı, sonuç olarak klinik önemli kanserleri tespit açısından mpMRI in born biyopsi, mpMRI kognitif biyopsi teknikleri arasında birbirlerine anlamlı avantaj olmadığı bildirilmiştir(37). 

Transperineal biyopsi versus transrektal biyopsi

-Prostat kanseri şüpheli hastalarda mpMRI hedeflenmiş  biyopsi (targeted) yada füzyon biyopsi transperineal yolla (TP-Bx) yada transrektal yolla (TR-Bx) yapılabilir. TP-Bx’nin TR-Bx’ye avantajı  olarak “enfeksiyon riskinin daha az olması, anterior zon kanserlerinin teşhisinde daha üstün olması”  belirtilmektedir. Birçok çalışma sonuçlarına göre benzer oranda olmakla birlikte bazı sonuçlara göre TP-BX biyopside csPca teşhis oranının TR-Bx den daha yüksek olduğu belirtilmektedir. Bunun yanında  TP-Bx biyopsinin daha invaziv olması, çoğu zaman genel yada spinal anestezi gerektirebilmesi dezavantajları bulunmaktadır. Stefanova et al 1287 hastada lokal anestezi altında TP-Bx ile ilgili retrospektif çalışmasında; minumum 10 core biyopsi alındığını, TPBx de kanser teşhis oranının %49.8 olduğunu, bu teşhis edilenlerin %60 nın klinik önemli kanser olduğunu ve %52 si anterior zon tutulumlu olmasına rağmen  %9.7 sinin sadece anterior zonda olduğunu (bunların da 30  yüksek grade’li), 20 hastada(%1.6) TPBx den sonra üriner retansiyon geliştiğini, 4 hastada(%0.3) üriner enfeksiyonu düşündüren bulgular geliştiğini, hipotansiyon gelişmesi sebebiyle  hastaneye yatırmak gerekliliği sadece 1 hastada olduğu, hastaların tolerablitesinin genelde iyi olduğu ve rahatsızlıkların hafif derecede görüldüğünü bildirilmişlerdir(38). Stefanova et al nın çalışmasına yapılan editoryal yorumda; TP Bx de TRUS Bx ye göre prosedür süresinin daha uzun olduğu, TPBX de 2 perineal kanül kullanmak gerektiği, bu yaklaşımın belirli bir öğrenme curve’ü(öğrenme süresi) olduğu, mpMRI/füzyon biyopsinin gereksiz biyopsileri azalttığı(bir anlamda TPBX’ye gerek kalmadığı) belirtilmektedir(39). Yakın zamanda geliştirilen “Transperineal Access System” ile TP-Bx’nin bazı dezavantajlarının kalktığı, lokal anestezi ile uygulanabilme özelliğinin geliştiği belirtilmiştir(40).

-mpMRI kullanılarak transrektal biyopsi çalışmalarında olduğu gibi transperineal biyopsilerde de “sadece standart template transperineal biyopsi, sadece hedeflenmiş transperineal biyopsi yada bu ikisinin kombinasyonu” yapılabilmektedir.Transperineal yolla standart template biyopsi ile mpMRI kullanılarak transperineal hedeflenmiş biyopsi sonuçlarının araştırıldığı Kim et al nın çalışmalarında; 2019-2021 döneminde total 301 hastaya transperineal biyopsi (TP) yapıldığı, hedeflenmiş biyopside her hastada hedef lezyondan 3 core biyopsi alındığı vs standart template biyopside her hastadan ortalama 20 core biyopsi alındığı, template ve hedeflenmiş biyopsilerin kombinasyonunda total Pca teşhis oranının %79.1  olduğu ve bunlarda csPca oranının %62.2 olduğu, sadece template biyopside Pca teşhis oranı ve csPca teşhis oranının sırayla %74.1 ve %52.5 olduğu, sadece hedeflenmiş biyopside  Pca teşhis oranı ve csPca teşhis oranının da sırayla %63.5 ve %59.7 olduğu, template biyopside Pca ve csPca teşhis oranlarının hedeflenmiş transperineal biyopsiden anlamlı derecede (s) daha yüksek olduğu, her iki yöntemde kaçırılmış olan Pca nin %20.6 oranında kombine yaklaşımla (standart template + hedeflenmiş transperineal biyopsi ile ) tespit edilebildiği bildirilmiştir(41).

-Meyer et al nın “aktif izlemdeki hastalarda takip biyopsilerinde klinik önemli kanserleri tespit açısından transrektal biyopsi (TR-Bx) versus transperineal biyopsiyi (TP-Bx) karşılaştırdıkları” retrospektif  çalışmalarında; 2017-2020 döneminde çok düşük ve düşük risk gurubunda 790 aktif izlem (AS) hastasına takip biyopsileri yapıldığı, TP-Bx yapılan 279 hastadan 59 da (%21.2) grade yükselmesi (GG 2 yada daha yüksek) tespit edilirken vs TR-Bx yapılan 511 hastadan 75 de (%14.7)  grade yükselmesi  tespit edildiği (s), tüm gurup için GG 2 yada daha yükseğe çıkışın 790 hastanın 134 de görüldüğü (%17), grade yükselmesi tespit edilen hastalardan TP-Bx gurubunda 59 hastadan 26 nın (%44) anterior/transizyonal zonda tespit edildiği vs TR-Bx yapılan ve grade yükselmesi görülen 75 hastadan 14 de (%18.7) kanserin anterior/transizyonal zonda olduğu(s), TP-Bx yapılan 279 hastadan 17 de (%6.1) grade yükselmesi GG 3 bulunurken vs TR-Bx yapılan 511 hastanın 17 de (%3.3) grade yükselmesinin  GG 3 olarak bulunduğu(s),sonuç olarak yaş, PSAD, mpMRI kullanımı ve önceki TRUS biyopsi sayısı dengelenmesi yapıldıktan sonraki analizde grade yükselmesi (GG 2 yada daha yükseğe geçişi) ile TP-Bx biyopsi arasında  anlamlı derecede ilişki görüldüğü bildirilmiştir(40). Gleason Grade Gurup 1 AS uygulanan hastalarda 5, 10, 15 yıllık reklasifikasyon oranları sırayla %21, %30 ve %32 olduğu bildirilmiştir(42). Tosoian et al nın bu çalışmalarında grade reklasifikasyonu ile yaş artışının, siyah ırktan olmanın, PSAD’nin, biyopside kanser volümünün artışının anlamlı derecede ilişkili olduğu belirtilmiştir(42).

-Önceki biyopsi sonucu negatif olan hastalarda randomize tarzda gerçekleştirilen FUTURE çalışması sonuçlarında mpMRI ile transrektal cognitive hedeflenmiş biyopsi,  transperineal füzyon biyopsi, transrektal in-bore biyopsi  teknikleri arasında Pca teşhisi yönünden anlamlı fark olmadığı belirtilmiştir(43). Transperineal vizüel(gözle)  tahmin vs görüntü füzyonu  tekniği ile yapılmış hedeflenmiş biyopsiler arasında da fark olmadığı, iki tekniğin birlikte kullanımının tek tek ayrı kullanımından daha üstün olduğu randomize çalışmalarda belirtilmiştir(44,45). Khoo et al nın “transperineal biyopsi ile prostat kanseri teşhisinde cognitive biyopsi vs görüntü füzyonu biyopsi” tekniklerini karşılaştırdıkları çalışmalarında; vizüel tahminle(cognitive) yapılan biyopsilerle vs image füzyon biyopsiler arasında csPca teşhisi açısından anlamlı fark olmadığı(sadece hedeflenmiş biyopsilerde %54 vs %57.4, ns), hedeflenmiş + sistematik biyopsilerde %51.2 vs %58.2, ns), tecrübeli üroloğun yaptığı image füzyon biyopsilerde daha yüksek oranda csPca tespit edildiği bildirilmiştir(46). 

-Zattoni et al nın  2014-2020 dönemini kapsayan çok merkezli, retrospektif,   “prostat kanseri teşhisinde ve klinik önemli prostat kanseri teşhisinde mpMRI hedefli transperineal vs transrektal biyopsi”  çalışmalarında; 1936 TR-Bx vs 3307 TP-Bx hastası  bulunduğu, tüm biyopsilerin füzyon teknikli olduğu (TR-Bx biyopsilerin tümü “software fusion”, TP-Bx biyopsiler  software fusion yada kognitif teknikle), genel olarak Pca teşhis oranlarının TP vs TR biyopsilerde sırayla %64 vs %50 (s) olduğu, csPca teşhis oranlarının da aynı sırayla %49 vs %35 (s) olduğu, çok değişkenli analizlerde TP-Bx biyopsi tekniği ile   gerek Pca teşhisinin gerekse csPca teşhisinin anlamlı derecede ilişki gösterdiği, sub-analizde kognitif teklikle yapılan TP-Bx vs TR-Bx biyopsilerde gerek Pca teşhisi gerekse csPca teşhisi oranları yönünden anlamlı farklılık olmadığı (ns) bildirilmiştir(47).

PI-RADS skoruna göre biyopsi kararı

Biyopsi öncesi mpMRI bulgusu negatif olan yani mpMRI’da Pca ile ilgili yüksek         derecede şüpheli lezyon bulunmayan hastalarda yada düşük  şüpheli lezyonu olan hastalarda (PI-RADS 1-2) biyopsi kararı

– Bu özellikteki lezyonlar için biyopsi kararı tartışmalıdır(48,49). Bunlar mpMRI’da PI-RADS 1-2 olarak skorlanan lezyonlardır, mpMRI bulgusu negatif olarak da ifade edilirler. mpMRI bulgusunun negatif gelmesinin prediktif değerinin önemi  ürolojinin tartıştığı konulardan biridir. Biyopside prostat kanseri olmadığını öngörmede mpMRI’nın negatif prediktif değerinin önemiyle ilgili yapılan “review-meta analiz” çalışmasında; pozitif mpMRI bulgusunun “Prostate Imaging Reporting Data System/Likert score≥3/5 yada  ≥4-5” olarak kabul edildiği, klinik önemli kanserin GS≥7 olarak belirtildiği, 9613 hastayı kapsayan 48 çalışmanın değerlendirildiği, ortalama Pca prevalansının %50.4 ve klinik önemli Pca prevalansının da %32.9 bulunduğu, mpMRI’nın tüm prostat kanserleri için negatif prediktif değerinin(NPV) %82.4 ve klinik önemli Pca’leri için NPV’in %88.1 bulunduğu, kanser prevalansı arttıkça(hem tüm Pca leri hem de klinik önemli Pca leri prevalansı arttıkça) NPV’in anlamlı derecede azaldığı(p<0.0001 ve p=0.032), sonuçta mpMRI nın NPV’nin kanser prevalansına, pozitif mpMRI bulgusu tanımına, klinik önemli Pca tanımına bağlı olarak değişkenlik gösterdiği bildirilmiştir(50).

–Pca teşhisi konmamış fakat Pca şüpheli (PSA 4 ng/ml den yüksek ve/veya DRE bulgusu şüpheli) hastaların %20-%40 da  biyopsi öncesi yapılan mpMRI’da  şüpheli bulgular olmadığı belirtilmektedir(4,6,51). Lovegrove et al nın bildirdiğine göre mpMRI’da visible lezyon görülmesine rağmen mpMRI rehberliğinde biyopsilerde %25 oranında “false negatif” sonuç gelebilmektedir(52). Biyopsi öncesi mpMRI yapılması “klinik önemli olmayan kanserler için gereksiz biyopsi sayısını azaltmak, overdiagnosis ve overtreatment’ı önleyebilmek için” önerilmektedir. PROMIS çalışmasında mpMRI’nın klinik önemli Pca teşhisini TRUS eşliğinde sistematik biyopsiye göre daha yüksek oranda sağladığı, klinik önemli olmayan Pca teşhisini azalttığı bildirilmiştir(6). Bazı çalışmalarda negatif mpMRI bulgusu olanlarda  yani mpMRI’ya göre Pca şüphesi yüksek derecede olmayanlarda teşhis edilememiş csPca oranının %15 den fazla olduğu belirtilmiştir(4,50,53,54). Panebianco et al negatif mpMRI bulgusu olan ve bu sebeple biyopsi  yapılmamış hastaların %95 nin 2 yılda csPca olmadığını bildirmişlerdir(55). Negatif mpMRI bulgusu ile birlikte diğer klinik parametreler (prostat volümü, yaş, BMI, aile hikayesi ve T evresi)  yada testler (PSA kinetikleri, PSAD) kullanıldığında mpMRI’da yalancı (false) negatif sonuçlar azalacaktır. Bunlar içinde PSAD’nin 0.15 ng/ml/ml den düşük olması negatif mpMRI bulgusu olanlarda csPca’ni belirlemede, kaçırmamada en sık kullanılan gereç olmuştur(56). Genel görüş olarak TRUS rehberliğinde ilk biyopsi negatif gelen ve mpMRI da şüpheli lezyon olmayan yada benign görünümlü durumlarda tekrar biyopsi yapılması gerekli görülmemektedir.

-Buisset et al nın “ biyopsi öncesi mpMRI bulgusu negatif olanlarda klinik önemli prostat kanseri riski”ni araştırdıkları çalışmalarında  2007-2017 döneminde biyopsi yapılmamış yada  başlangıçta 12 core TRUS sistematik biyopsi sonucu negatif olan ve mpMRI bulgusu negatif olan (PI-RADS 1-2) 503 hastanın değerlendirmeye alındığı, klinik önemli  Pca’nin  tanımına göre negatif mpMRI bulgusu olan bu 503 hastada;  TRUS biyopsi sonucunda csPca’ne  rastlanma oranının %6-%9 oranında olduğu ve  klinik önemli olmayan kansere de %22 oranında  rastlandığı, negatif mpMRI bulgusu olanlarda PSAD 0.15 ng/ml/ml baz alındığında yani negatif mpMRI bulgusu olup da PSAD 0.15 den aşağı olanlarda biyopsi yapılmadığında csPca’ni kaçırma riskinin %9 dan %4.6 ya düştüğü ve biyopsiden sakınma (gerekmeme) oranının %65 olduğu, PSAD> 0.15 ng/ml/ml + pozitif DRE + pozitif aile hikayesi birlikte kullanıldığında biyopsi yapılmamış ve negatif mpMRI bulgusu olan hastalarda csPca’nin en yüksek oranda tespit edildiği bildirilmiştir(57).

–Bu sonuçlardan görüldüğü gibi mpMRI bulgusunun negatif olması csPca ihtimalinin düşük olduğunu göstermekle birlikte bir kısım hastalarda csPca görülebilmektedir. csPca’ni kaçırmamak için başta PSAD olmak üzere diğer klinik parametrelerin(aile hikayesi, DRE bulgusu) de birlikte değerlendirilmesi yararlı olacaktır.

-2011-2013 döneminde  TRUS rehberliğinde ilk biyopsi sonucu negatif gelen hastalarda yapılan araştırmada;  194 hastanın 126 da   mpMRI da   düşük şüphe, 56 sında  benign lezyon ve 12 sinde yüksek şüpheli lezyon düşünüldüğü, bu 194 hastaya ikinci biyopsi olarak mpMRI/TRUS  füzyon biyopsi yapıldığı, çalışmanın amaçlarının klinik önemli kanser olup olmadığının ve tüm kanser oranının araştırılması olduğu, mpMRI da şüpheli lezyon gurubunun PI-RADS 3, 4 ve 5 olarak tanımlandığı, TRUS ile 10 core biyopsi ve mpMRI da şüpheli lezyonlardan ilave biyopsiler alındığı, 194 hastadan 38 inde(%20) 47 aylık ortalama takipte Pca tespit edildiği, mpMRI’da düşük şüpheli lezyonu olan hiçbir hastada orta-yüksek grade’li kansere rastlanmadığı,  mpMRI in tüm Pca teşhisi için negatif prediktif değerinin(NPV) %80(194 hastanın 156 sı) ve klinik önemli Pca açısından NPV’nin %95(194 hastanın 184 ü) olduğu, mpMRI/TRUS füzyon biyopside kanser tespit edilemeyen 194 hastadan 156 sının(%85) takibinde PSA değerinin düştüğü, sonuçta belirtilen peryotta 194 hastadan 10 unda(%5) klinik önemli kanser tespit edildiği, bu sebeple mpMRI da düşük şüpheli lezyonu yada benign lezyonu olan ilk biyopsi sonucu negatif gelmiş hastalara derhal ikinci biyopsi için acele edilmemesi gerektiği, PSA değeri ısrarlı artış gösterenlere ikinci biyopsinin gerekli olduğu bildirilmiştir(58).

-Yerram et al nın araştırmasında da mpMRI’da düşük şüpheli lezyonu olan 125 hastanın %92 sinde kansere rastlanmadığı yada düşük grade’li(GS≤6) kansere rastlandığı bildirilmiştir(59). RP spesmenleri incelenerek 391 hastada yapılan araştırmada da; mpMRI da düşük şüpheli lezyonlarda 2 yıllık peryodda   yüksek grade’li kanserler(GS≥7) için NPV’in %90 olduğu, tespit edilemeyen kanserlerin çoğunluğunun düşük grade’li, organa sınırlı ve küçük volümlü  oldukları bildirilmiştir(60). Bunların yanında mpMRI nın %5-%28 oranında klinik önemli kanserleri kaçırdığını bildiren çalışmalar da bulunmaktadır(9,61,62).

– Kirsteen et al nın çalışmalarında da; daha önce negative biyopsi hikayesi olan, Pca şüphesi devam eden ve mpMRI bulgusu negative olan(PI-RADS v2 şüphe skoru 1,2) hastalarda ortalama 6.7 yıllık takip sonuçlarına göre csPca gelişmesi riskinin oldukça düşük (%4) olduğu, bu gurup hastalarda mpMRI’nın negative prediktif değerinin(NPV) %96 olduğu  bildirilmektedir(63).

– Oishi et al nın “negatif mpMRI görüntüsü olan hangi hastalarda prostat biyopsisi  yapılmayabileceğini araştırmak” amacıyla yaptıkları araştırmada;  2011-2017 döneminde 1149 hastaya prostat biyopsisi (PBx) yapıldığı, bunlardan 135 inde mpMRI’da negatif görüntü( PI-RADS 3 den düşük) tespit edildiği, bu 135 hastada(48 ine daha önce hiç biyopsi yapılmamış, 60 na daha önce biyopsi yapılmış ve negatif sonuç gelmiş, 27 si daha önce pozitif  biyopsi sonuçlu ve AS’de)TRUS eşliğinde yapılan 12 core biyopsi sonucunda kanser tespit oranının %38 ve klinik önemli kanser oranının % 18 bulunduğu,  klinik önemli Pca tespit edilenlerle klinik önemli olmayan Pca tespit edilenler karşılaştırıldığında çok değişkenli analizlerde klinik önemli kanser tespit edilenlerin  anlamlı derecede daha küçük PV’lü(s), daha yüksek PSAD’li(0.15 ng/ml/ml den yüksek), daha önce negatif biyopsi hikayesi olmayan(s) hastalar oldukları, PSAD’nin 0.15 ng/ml/ml den düşük olmasının(s) ve daha önce negatif biyopsi hikayesinin (s) klinik önemli kanser yokluğunun bağımsız prediktörü olduğu, ancak daha önce biyopsi yapılmamış olma durumunun klinik önemli kanser yokluğu için bağımsız prediktör olmadığı, klinik önemli kanser insidensinin “sadece negatif mpMRI bulgusu olan gurup, negatif mpMRI bulgusu + PSAD<0.15 ng/ml/ml olan gurup, negatif mpMRI bulgusu + PSAD<0.15 ng/ml/ml + daha önce negatif biyopsi hikayesi olan gurup” larda sırayla %18, %10 ve %0 olduğu, sonuç olarak  negatif mpMRI bulgusu + PSAD<0.15 ng/ml/ml + daha önce negatif biyopsi hikayesi olanlara rebiyopsi yapılmayabileceği bildirilmiştir(30). Oishi et al nın çalışmasına Grummet J nin yaptığı editoryal yorumda; kendi pratiğinde  negatif mpMRI bulgusu ve PSAD<0.15 ng/ml/ml olan tüm hastalarına daha önceki biyopsi durumunu göz önüne almaksızın biyopsi önermediğini, tersine daha önce hiç biyopsi yapılmamış olan fakat negatif mpMRI bulgusuyla birlikte PSAD> 0.15 ng/ml/ml olan  hastalardan %50 ne  biyopsi önerdiğini belirtmektedir(64).

-Negatif mpMRI bulgusu olan 1255 hastanın 52 aylık takibiyle ilgili retrospektif araştırmada da; daha önce biyopsi yapılmamış 659 hastada 48 ayda Pca’siz survival’ın ve klinik önemli kansersiz survival’ın sırayla %84 ve %95 olduğu, daha önce 1 negatif biyopsi hikayesi olanlarda ise aynı oranların %96 ve %96 olduğu belirtilmiştir(55). Bu araştırmacılar daha önce negatif biyopsi hikayesi olmasının ve PSAD’nin biyopside klinik önemli Pca için prediktörler olduğunu belirtmişlerdir(55). Çok değişkenli analizlerde ise PSAD’nin biyopside klinik önemli Pca  için bağımsız prektör olduğu fakat negatif biyopsi hikayesinin bağımsız prediktör olmadığı belirtilmekte olup bu otörler negatif mpMRI bulgusu olan genç yada yüksek risk taşıyan hastalara veya artan PSA değeri olan hastalara biyopsi (PBx) yapılmasını tavsiye etmektedirler(55). Ploussard et al nın tekrar biyopsi yapılan 617 hastanın ortalama 19 aylık takibinde yaptıkları analizde; ikinci, üçüncü ve dördüncü biyopsilerde Pca tespit oranlarının sırayla %16.7, %16.9 ve %12.5 olduğunu, PSAD> 0.15 ng/ml/ml olanlarda tekrar biyopsilerde Pca tespit etme ihtimalinin 2 kat yüksek olduğunu bildirmişlerdir(65). 

-Washino et al daha önce hiç biyopsi yapılmamış PI-RADS≤3 ve PSAD<0.15 ng/ml/ml olanlarda klinik önemli Pca açısından biyopsi yapılmayabileceğini bildirmişlerdir(66).

-Sonuç olarak “mpMRI’da negatif görüntü bulgusunun tek başına biyopsi gereksizliği için yeterli bir endikasyon olmadığı, bu bulgu düşük PSAD değeriyle ve daha önce negatif biyopsi hikayesi ile birlikte varsa biyopsi gereksizliği için güçlü bir kanaat oluşturduğu”  anlaşılmaktadır.

mpMRI’na göre PI-RADS 3 lezyonlarda biyopsi

– Prostatın mpMRI değerlendirilmesinde  lezyonlar PI-RADS siteminde 1 ile 5 arasında değerlendirilmekte olup bunlardan PI-RADS 3 lezyonlarda diagnostik ve terapötik sonuçlar tam belirgin değildir(67). mpMRI’da PI-RADS 2 version sistemde PI-RADS 3 lezyonlar “equivocal” lezyonlar olarak da anılmaktadır. Bu gurup lezyonlarda biyopsi alınmalı mı yoksa takip mi edilmeli kararsızlığı vardır. European Society of  Urogenital Radiology and Data System(PI-RADS)  skorlamasına göre skor 3 lezyonlar şüpheli, skor 4 lezyonlar muhtemelen malign, skor 5 lezyonlar da malign olması kuvvetle muhtemel lezyonlar olarak kabul edilmekte, hedeflenmiş biyopsi uygulamalarında da PI-RADS 1-2 lezyonlardan biyopsi alma gereği görülmemekte, skor 3-5 lezyonlardan biyopsi alınması önerilmektedir.

– Prostatın multiparametrik MRI’ında PI-RADS 3 lezyonların biyopsi sonuçlarının değerlendirilmesi amacıyla yapılan retrospektif çalışmada; mpMRI değerlendirmesinde PI-RADS 3 skorlu olan, mpMRI ile hedeflenmiş biyopsi ve mpMRI/TRUS ile  füzyon biyopsi yapılan 118  hastanın sonuçlarında bu hastaların 42 sine daha önce hiç biyopsi yapılmadığı ve 76 sına daha önce biyopsi yapılmış olup negatif sonuçlu oldukları, 118 hastanın 13 ünde prostat kanseri  tespit edildiği(%11), bunlardan 5 inin(%4.2) klinik önemli olduğu(GS≥3+4), Pca’lilerde periferal prostatit ve stromal hiperplazinin anlamlı derecede daha yüksek olduğu(s), daha önce biyopsi yapılmamış(biopsi naive) 3 hastada(%7.1) kanser tespit edildiği ve bunlardan 1 nin klinik önemli olduğu, Pca tespit edilenler ve edilmeyenler arasında ortalama yaş ve ortalama PSA yönünden anlamlı farklılık olmadığı, Pca tespit edilenlerde prostatik volümün(PV) anlamlı derecede daha düşük olduğu(s) ve  anlamlı derecede olmamakla birlikte PSAD’nin daha yüksek olduğu, 118 hastada belirlenen 282 lezyondan 64 ünün PZ’da, 212 sinin TZ’da ve 6 sının da anterior stromada(AS) olduğu, kanser tespit oranının  PZ’da %11, TZ’da %2.9 ve  AZ’da %17 olduğu, GS≥3+4 kanserlerin PZ’da TZ’dan daha yüksek olduğu(s) ve AZ’da GS≥3+4  kanser tespit edilmediği,

-hedeflenmiş biyopsi ile sistematik biyopsinin kanser tespit oranlarının karşılaştırılmasında hedeflenmiş biyopside 13 hastanın 4 ünde false negatif sonuç geldiği ve bunlardan 1 nin klinik önemli olduğu, sistematik biyopsinin 13 hastanın 4 ünde kanseri tespit edemediği ve bunların hepsinin GS 3+3 olduğu, klinik önemli kanseri tespit açısından hedeflenmiş biyopsi(TB), sistematik biyopsi(TRUS biyopsi) ve kombinasyon (füzyon) biyopsisi arasında anlamlı farklılık olmadığı(ns),

-biyopsi kararı vermede eğer PSAD cutoff değeri olarak 0.15ng/ml/gr alınırsa 63 hastaya biyopsi gerekmeyeceği ve bunlardan sadece 1 inde GS 3+4 kanserin kaçırılabileceği,

-sonuç olarak PI-RADS 3 lezyonların gelişen kanserlerin hemen büyük çoğunluğunun GS 3+3 olduğu,  GS≥3+4 kanserlerin mpMRI ile yüksek derecede tespit edilebileceği, PI-RADS 3 lezyonlarda GS ≥4+3 lezyonlara rastlanmanın bu sonuçlara göre  ihtimal dışı olduğu, bu sebeple PI-RADS 3 lezyonların  öncelikle biyopsiden ziyade mpMRI ile takibin uygun olacağı, mpMRI da yoğun prostatit, diffüz stromal hiperplazi ve düşük volümlü prostatı olanlarda biyopsinin uygun olacağı bildirilmiştir(67).

-1.5 Tesla mpMRI ile yapılan değerlendirmede PI-RADS 3 olan 43 hastada yapılan bir diğer araştırmada hastaların %56 sında kanser tespit edildiği ve bunların %47 sinin GS≥3+4 olduğu(66), bir başka araştırmada ise PI-RADS 3  olan 92 biyopside %6.5 Pca tespit edildiği bildirilmektedir(68).

-Sheridan et al biyopsi yapılan 111 PIRADS 3 lezyondan 81 inde benign, 11 inde klinik önemsiz Pca ve 19 unda da klinik önemli Pca’ne rastlandığını, klinik önemli Pca ile yaş, prostat volümünün küçük olması ve anormal DRE bulgusunun anlamlı ilişki gösterdiğini bildirmişlerdir(69).

PI-RADS ≥ 3 lezyonlarda hedeflenmiş biyopsi sonuçları

-2012-2016 döneminde mpMRI görüntülemede PI-RADS ≥ 3 lezyonları olan, daha önce hiç biyopsi yapılmamış, biyopsi yapılmış sonucu negatif gelmiş veya aktif izlemde olan hastalardan oluşan  1057 hasta verilerinde yapılan retrospektif hedeflenmiş biyopsi çalışmasında; tüm hasta gurubunun %72 sinde Pca tespit edildiği, daha önce biyopsi yapılmamış, yapılmış fakat negatif sonuç gelmiş, aktif izlemde olanlarda klinik önemli Pca oranlarının sırayla %50, %49 ve %42 olduğu, PI-RADS 3, 4, 5 lezyonlardan Pca teşhis oranlarının sırayla %35, %60 ve %91 olduğu, yine PI-RADS 3, 4, 5 lezyonlardan klinik önemli Pca teşhis oranlarının sırayla %17, %34 ve %67 olduğu,

-negatif biyopsi sonucu bulunanların 41 aylık takibinde klinik önemli Pca teşhis oranının %1.7 olduğu,

-biyopsi kararı için PSAD ≥ 0.15 ng/ml/ml baz alındığında PI-RADS 3 lezyonların %42 sinde klinik önemli kanser açısından biyopsiden sakınılabileceği ve %6 vakada klinik önemli Pca nin kaçırılabileceği, PSAD cutoff değeri 0.12 ng/ml/ml ye düşürüldüğünde ise %26 hastada klinik önemli kanser tespiti açısından biyopsiden sakınılabileceği ve hiçbir hastada klinik önemli kanserin kaçırılmadığı, PI-RADS 4, 5 lezyonlarda klinik önemli kanseri tespit veya kaçırma açısından PSAD nin yararlı bir araç olmadığı,

-index lezyonun %32 vakada TZ da, %46 vakada periferal zonda ve %21 vakada da her iki zonda bulunduğu,  %10 hastada index lezyon haricindeki lezyonlarda index lezyondakinden daha agressiv Pca tespit edildiği, %3 hastada index lezyonda Pca tespit edilemediği, %4 hastada index lezyonda GS 3+3 Pca tespit edildiği bildirilmiştir(70).

mpMRI ile hedeflenmiş biyopside minumum sayı

-AUA ve SAR(Society of Abdominal Radiology) önerilerine göre her lezyondan en az 2 core biyopsi almak gerekmektedir(71).

– Radikal prostatektomi sonuçlarına dayanarak prostat kanseri teşhisi için  mpMRI  hedeflenmiş biyopside minumum  sayının ne olması gerektiğini araştıran çalışmada; RP yapılan 771 hastanın hepsinin mpMRI sonuçlarının var olduğu, mpMRI da total olarak 2201 şüpheli lezyon var olduğu ve bunlardan 1459 da Pca teşhis edildiği, hasta başına ortalama 7 TBx ve 4 pozitif lezyon tespit edildiği, hedeflenmiş biyoside bir, iki, üç, dört yada daha fazla biyopsi core’larında Pca teşhis oranlarının sırayla %79, %92, %98 ve %100 olduğu, PI-RADS skoru arttıkça TBx’da ilk biyopsi core’da Pca teşhis oranının arttığı, çok değişkenli analizlerde mpMRI lezyonlarından 2 yada daha fazla TBx core’u almanın csPca teşhis oranını anlamlı derecede arttırdığı, RP sonuçları temel alındığında Pca’lerinin çoğunun 2 TBx core’u ile gerçekleşebileceği, çok azında 3 yada daha fazla TBx gerekeceği  bildirilmiştir(72).

Index lezyon

-Pca için RP yapılan hastalarda histopatolojide kanser genellikle  multifokal bulunmaktadır(8). Multifokal tümörlerle ilgili serilerde genellikle index tümör  lezyonunun (IL) biyolojik davranışı kriter alınmaktadır. IL genel olarak mpMRI’da en yüksek PI-RADS skorlu lezyon, en geniş çaplı lezyon  yada en yüksek grade’li lezyon olarak olarak kabul edilmektedir. Sekonder lezyon (SL) ise daha düşük PI-RADS skorlu, daha düşük çaplı yada patolojik olarak daha düşük grade’li  lezyon olarak anılmaktadır. Genel görüş olarak SL’dan da hedeflenmiş biyopsi almanın yararlı olacağı kabul edilmektedir. mpMRI’da  şüpheli lezyonlar da PI-RADS derecelendirmesine göre 1-5 arasında sınıflanır, bunlardan 1 ve 2 lerde genelde biyopsi alınmaz, 3  şüphelidir alınabilir, 4 ve 5  lezyonlardan mutlaka biyopsi alınmalıdır. Porpiglia et al index lezyonun merkezinden en az birden fazla biyopsi core’u alınması gerektiğini,  prostat kanseri homojen görünümlü ise mpMRI hedeflenmiş 1 core biyopsi ile GS nun belirlenebileceğini, eğer heterojen görünümlü ise vakaların %55 inde GS nun farklılaşabileceğini” de belirtilmişlerdir(73).

-Rachubinski et al nın mpMRI’da IL lezyondan ayrı olarak sekonder lezyonlardan (SL) da hedeflenmiş biyopsi almanın csPca tespiti açısından önemini araştırdıkları retrospektif çalışmalarında; 1467 hastaya mpMRI hedeflenmiş biyopsi + sistematik TRUS biyopsi (füzyon biyopsi) yapıldığı, mpMRI da PI-RADS  3 olan 571 hastada IL + SL dan hedeflenmiş biyopsi yapıldığı, PI-RADS 3,4,5 olan hasta oranlarının sırayla %30, %45 ve %27 olduğu, mpMRI’da hasta başına tespit edilen lezyon sayısının ortalama 2 olduğu, IL’nun ortalama volümünün 0.54 ml olduğu ve bunlardan ortalama 5 core biyopsi alındığı, SL’da ortalama volümün 0.31 ml olduğu ve bunlardan ortalama 4 core biyopsi alındığı, hastaların %70 nin daha önce biyopsi yapılmamış (biopsy naive) hastalar olduğu,

-csPca teşhis oranının IL +SL dan alınan hedeflenmiş biyopsi versus IL +SL lardan alınan hedeflenmiş biyopsi + sistematik biyopsi guruplarında sırayla %38 vs %42 (ns) olduğu  ve bu guruplarda alınan biyopsi core sayılarının sırayla 9 vs 25 (s) olduğu, sonuç olarak SL’dan da TBx yapılmasının, biyopsi protokolüne dahil edilmesinin yararlı olduğu bildirilmiştir(74).

-İndeks lezyondan biyopsi ile ilgili bir diğer çalışmada ise  index lezyondan saturasyon biyopsisi (index lezyonun uzun aksı boyunca 6 mm aralıklarla alınan biyopsiler) almanın RP’de grade yükselmesi riskini anlamlı derecede azalttığı(75), editoryal yorumda da index lezyonun heterojen yapıda olması sebebiyle değişik GS’lu fokusler ihtiva ettiği ve bu sebeple index lezyondan saturasyon biyopsisi yapmakla en yüksek grade’i tespit etmenin daha mümkün olacağı belirtilmektedir(76). 

– Radtke et al   2012-2014 döneminde 755 hastaya  mpMRI hedeflenmiş biyopsi, mpMRI hedeflenmiş biyopsi + TRUS sistematik biyopsi yaparak bunlardan  Pca tespit edilen 489 hastadan 120 sine RP yapıldığını,  index lezyonu tespit açısından RP sonuçları ile mpMRI sonuçlarının karşılaştırıldığını, index lezyonu “ekstraprostatik yayılımı olan lezyon, en yüksek GS’lu lezyon, GS’u aynı ise en geniş volümlü lezyon” olarak tanımladıklarını,

120 index lezyon ve 71 nonindex lezyonu araştırdıklarını, 120 index lezyonun 107 sinin klinik önemli(%89) olduğunu,  mpMRI ile 120 index lezyonun 110 unun(%92) tespit edildiğini, mpMRI ile biyopsi sonuçlarıyla RP patoloji sonuçlarının yüksek korelasyon(r=0.87) gösterdiği bildirilmiştir(77).

mpMRI’da lezyonun görülebilirliğinin (visiblite’sinin)  önemi

 –mpMRI’da visible lezyonu olanlarda  visible lezyonu olmayanlara göre definitif tedavi riskinin ve  upgrading riskinin artmış olduğu görülmektedir. TRUS yada mpMRI’da görünür(visible) bir lezyon klinik önemli kanserin (GS≥ 3+4) tespiti  açısından daha önemli olmaktadır, klinik sonuçlar açısından visible olmayan lezyonların klinik sonuçlarının daha iyi olduğu belirtilmektedir(78,79). Ayrıca mpMRI’de pozitif bulguların klinik önemli kanserin prediktörü olduğu da belirtilmiştir(80).

-mpMRI’a göre “visible” lezyonlardan biyopsi alınıp ve GGG 1 bulunan hastalar ile mpMRI ile biyopside kanser düşünülmediği halde “invisible” sahadan  alınan biyopside GGG 1 tespit edilen hastalarda takip edilecek tedavi stratejisi aynı mı olmalıdır yada bu ikisinin klinik seyri aynı mıdır  sorusu sorulmaktadır.Yakın zamanda yapılan araştırmalarda mpMRI’da Pca’nin  “visible”  olması ile  (lezyonun görünülürlüğü ile)  kötü klinik sonuçları belirteci olan gen ekspresyonlarının ilişki gösterdiği bildirilmiştir(81-83). Bu genetik verilere dayanarak “mpMRI’da visiblite’nin GGG 1 hastalarda kötü klinik sonuçların prediktörü olabileceği” hipotezi ileri sürülmektedir(84).

-Deniffel et al nın “mpMRI’da visible olan ve biyopsi sonucu GGG 1 bulunan hastalarda lezyonun visible olmasının negatif bir prognostik faktör olup olmadığını” araştırdıkları çalışmalarında; 2006-2018 döneminde GGG 1 olan 454 hastanın sonuçlarının değerlendirildiği ve hastaların “mpMRI’da visible lezyonu olanlar, belirsiz (equivocal) ve visible lezyonu olmayanlar” olarak guruplandırıldığı, mpMRI visible lezyonu olan ve visible lezyonu olmayan GGG 1 hastaların AS’e alındığı, çok değişkenli analizlerde “mpMRI’da visible görüntü  belirsiz ve pozitif olanlarda  vs negatif visible görüntüsü olanlara göre”  definitif tedavi riskinin artmış olduğu(s),  çok değişkenli analizlerde bazalde pozitif mpMRI bulgusu olanlarda (visible lezyonu olanlarda) RP sonrası unfavorable hastalık ihtimalinin vs bazalde negatif  mpMRI bulgusu olanlara göre  (visible lezyonu olmayanlara göre) anlamlı derecede daha yüksek olduğu(s) bildirilmiştir(84).

-Johns Hopkins’den ve Kanada’dan yapılan prospektif araştırmalarda bazalde pozitif mpMRI bulgusu olanlarda takip biyopsilerinde upgrading riskinin artmış olduğu bildirilmiştir(85,86). Tosoian et al ve Mamawala et al bazalde pozitif mpMRI bulgusu olan GGG 1 hastalarda  (PI-RADS 3 yada daha yüksek olarak tanımlanmıştır) takip biyopsilerinde upgrading riskinin daha yüksek olduğunu belirtmişleridir(86,87). Schoots et al nın sistematik review araştırmasında “AS’deki hastalardan mpMRI’da pozitif görüntüsü olanlarda RP’de upgrading olma ihtimalinin pozitif görüntüsü olmayanlara göre daha yüksek olduğunu, upstaging olma ihtimali yönünden anlamlı fark olmadığını” bildirilmişlerdir(88). Deniffel et al nın çalışmasına (84) Dall’Era MA nın  editoryal yorumunda (89) “mpMRI’da visible daha yüksek PI-RADS skorlu lezyonu olanlara  hemen tedavi gerektiği düşüncesine kapılınmaması gerektiğini, bunlar AS’e alındığında daha yakın, daha dikkatli  takip yapılmasının doğru yaklaşım olacağını” belirtmiştir.

-mpMRI’da lezyonun visible olmasının önemiyle ilgili Patel et al nın yakın zamanda yaptıkları araştırmada da; 2015-2020 döneminde 1236 hastaya Pca şüphesiyle biyopsi yapıldığı, çalışmanın amacının visible lezyonlarda sistematik TRUS biyopsi ile  versus mpMRI eşliğinde hedeflenmiş biyopsi ve füzyon biyopsi (mpMRI hedeflenmiş biyopsi + sistematik biyopsi) sonuçlarını karşılaştırmak olduğu, csPca teşhis oranının hedeflenmiş biyopside vs sistematik biyopside sırayla %27.9 vs %23.3 olduğu (s), hedeflenmiş vs sistematik biyopside Gleason Grade Gurup 1 (GG 1) kanser teşhis oranlarının da sırayla %11.3 vs %17.8 olduğu (s), hedeflenmiş biyopsi + sistematik biyopside (kombine biyopsi yada füzyon biyopsi) csPca teşhis oranının sadece sistematik biyopsiye göre mutlak olarak %10 arttığı (%23.3  den %33.3 e yükselmiş),  PI-RADS 3 lezyonlu hastalarda csPca teşhis oranlarının hedeflenmiş biyopsi vs sistematik biyopside benzer oranda olduğu (ns),  PI-RADS 4 lezyonlu hastalarda  csPca teşhis oranlarının hedeflenmiş biyopsi vs sistematik biyopside %27.9 vs %22.7 (s), PI-RADS 5 lezyonlu hastalarda  csPca teşhis oranlarının hedeflenmiş biyopsi vs sistematik biyopside %61.7 vs %51.3 (s) olduğu,

-PI-RADS 3,4 ve 5 lezyonlarda kombine biyopside csPca nın en yüksek seviyede olduğu (sırayla %11.4, %34.9 ve %67.5), PI-RADS 3,4 ve 5 lezyonlarda  kombine biyopsilerde herhangi bir grade’de Pca teşhis oranlarının da  sırayla %28, %54.2 ve %83 olduğu,

-sonuçta çok değişkenli analizlerde Pca teşhis oranının yaş, African-American etnisite, PSAD ve PI-RADS 4-5 lezyon olmasıyla anlamlı derecede ilişki gösterdiği ve aile hikayesinin etkisinin sınırda olduğu (p=0.05) bildirilmiştir(90). Patel et al nın çalışmasına  yapılan editoryal yorumda; bu çalışma sonucunda “sadece visible lezyondan biyopsi almak yeterli mi” sorusu akla gelirse bu soruya verilecek en doğru cevabın “hem visible lezyondan hem de visible olmayan sahalardan biyopsi almak gereklidir” olduğu, çünkü bazı csPca’lerinin invisible olduğu ve mpMRI’nın tümör volümünü daha düşük (küçük) değerlendirdiği  belirtilmiştir(91).

– Transrektal ultrason/mpMRI füzyon biyopsilerde klinik önemli kanserleri(GS≥3+4) öngörmede transrektal ultrasondaki ve mpMRI’daki  lezyon görünümünün etkisini araştırmak amacıyla Garcia-Reyes et al nın  retrospektif çalışmalarında; 178 hastada 1331 lezyondan TRUS/mpMRI füzyon biyopsi yapıldığı, mpMRI’da PI-RADS 3 yada daha yukarı skoru olan ve TRUS’de hipoekoik olan lezyonların şüpheli lezyon olarak tanımlandığı, 1331 lezyondan yapılan biyopsi sonuçlarında 1037 lezyonda  Pca nin olmadığı (negatif sonuç visiblite’sinin, %77.9), 183 nün (%13.8) GS 3+3 olduğu ve 111 nin de (%8.3)  GS≥3+4 olduğu, TRUS’de ve mpMRI’de klinik önemli kanser tespit oranlarının sırayla %20.5 vs %19.7 olduğu, visible lezyon oranının TURS’de %20.5 ve mpMRI’de %19.7(ns) olduğu, 111 klinik önemli kanserden 33 ünün(%29.7) nonvisible bölgeden tespit edildiği, pozitif görüntü bulgusunun (visibility’nin) mpMRI ve TRUS’nin birlikte kullanımında klinik önemli kanseri tespit açısından istatistiksel anlamlı derecede daha yüksek sonuç verdiği(s), sonuç olarak mpMRI’de ve TRUS’de visible lezyonların klinik önemli kanserleri tespit açısından benzer önemde oldukları ve her ikisinin birlikte kullanımının klinik önemli kanseri tespit ihtimalini arttırdığı bildirilmiştir(92).

mpMRI ile hedeflenmiş yada füzyon biyopsilerde perilezyonal biyopsilerin önemi

-Perilezyonal biyopsilerin önemine ve özelliklerine geçmeden önce literatürde konu ile ilgili bazı tanımları açıklamak yararlı olacaktır. “Umbra” mpMRI’da visible lezyonun gölgesi, “penumbra” mpMRI’daki visible lezyonun çevresinde muhtemelen kanser olabilecek saha, “region of interest, ROI” muhtemelen kanserli olabilecek bölge anlamına kullanılmaktadır. csPca teşhisinde mpMRI’da lezyonun görünür olması (visibilite), lezyona yakın bölgeden yada çevresinden  ilave biyopsiler alınması, biyopsi core sayısının arttırılması  sensitiviteyi arttırmaktadır. Van der Leest et al  sistematik biyopside alınmış bir kısım kanserli core’ların  mpMRI’da visible olan lezyonu çevreleyen sahadan alınan alınan core’lar olduğunu bildirmişlerdir(93). Priester et al mpMRI ile   visible lezyonun volümünün düşük tespit edildiğini bildirmişlerdir(94). Bu sebeple perilezyonal sahadan biyopsi almanın önemi anlaşılmıştır, perilezyonal bölgeden de biyopsi alma konsensus olarak önerilmektedir(95).

-Brisbane et al nın Pca için biyopsilerde “perilezyonal biyopsinin” önemi ve perilezyonal saha ile ilgili retrospektif çalışmalarında; 2011-2019 döneminde 2048 hastada mpMRI’da PIRADS 3-5 olarak görülen lezyonlardan 9042 hedeflenmiş + 21149 sistematik olmak üzere toplam 30191 biyopsi core’u alındığı, tüm core’ların %12 de (3552 core’da) csPca tespit edildiği ve csPca’li hasta sayısının 927 olduğu ,  bunların %45 nin mpMRI’da görülen lezyonlarda tespit edildiği, csPca’lerinin %90 nın (3552 core’dan 3206 nın) visible lezyon yakınındaki 10 mm lik sahada olduğu, bunlardan %65 nin ROI bölgesinde versus %26 nın da 10 mm lik saha dışındaki “penumbra” sahasında olduğu, PIRADS 5,4,3 lezyonların “penumra’da” sırayla  5,5 mm lik sahada, 12 mm lik sahada, 16 mmlik sahada olduğu, hastaların %18 de csPca nin mpMRI’da örnekleme sahasının dışında (penumbra sahasında) tespit ediliği, “penumbra”da csPca bulunmasını  etkileyen ikinci önemli faktörün PSAD olduğu bildirilmiştir(96). Brisbane et al nın araştırmasında  csPca lerinin azımsanmayacak bir kısmının mpMRI’da görülen  visible lezyonun yakın sahasında (penumbra sahasında) tespit edildiği, yüksek Grade Gurup lezyonların visible lezyona daha yakın bölgede  olduğu, mpMRI hedeflenmiş biyopsi ile yüksek oranda csPca tespit edilmesine rağmen bir kısım csPca’lerinin sistematik biyopsi örnekleri ile tespit edildiği ve bu sebeple Pca araştırmalarında sadece mpMRI biyopsi ile yetinilmemesi gerektiği, ideal biyopsi örneklerinin füzyon tekniğine göre alınması gerektiği, füzyon biyopsi örnekleri alınırken de visible lezyona ortalama 10 mm uzaklıktaki sahadan da   biyopsi örnekleri almak gerektiği, kanser core’ların çok azının 10 mm lik saha dışında tespit edildiği anlaşılmaktadır. Hansen et al ve Bryk et al da benzer sonuçlar bildirmişlerdir(97,98). Lahoud et al PI-RADS 4/5 lezyonlarda hedeflenmiş biyopsi sonucu negatif geldiğinde perilezyonal sahadan alınan biyopsilerde csPca’ne rastlanabildiğini belirtmişlerdir(99). Tafuri et al da PSAD > 0.15 ng/ml olan PI-RADS 5 lezyonlarda sistematik biyopsinin ilave yarar sağlamadığını (bir anlamda hedeflenmiş biyopsi sonucuna katkısı olmadığını) bildirmişlerdir(100). Padhani et al (PI-RADS Committee) ROI bölgesinden hedeflenmiş biyopsiyi ve PI-RADS 4/5 lezyonlarda 5 mm lik “penumbra” bölgesinden hedeflenmiş biyopsiyi önermişlerdir(95). Perilezyonal sahadan da biyopsi alma işlemi Marks et al tarafından “fokal saturasyon biyopsisi” olarak adlandırılmıştır(91).

-Aktif izlemdeki hastalarda takip biyopsilerinde Pca tespit edilen ilk biyopsi yerinden biyopsi alma önerilmektedir,  takiplerde bu belirlenen yerden alınan re-biyopsilerin %80 den fazlasında Pca tespit edildiği literatür bilgilerinde mevcuttur. Pca sebebiyle 352 hastanın AS’e alındığı, mpMRI/TRUS füzyonla alınan  ilk biyopside bunların 268 nin GS 3+3 ve 84 ünün de GS 3+4 olduğu, ilk biyopsideki kanserli bölgelerin elektronik olarak kaydedildiği, ilk biyopside 12 core sistematik biyopsi ve mpMRI’da görünen lezyonlardan hedeflenmiş biyopsi yapıldığı, ilk biyopsiden 6-18 ay sonra ilk biyopside kanser tespit edilen yerlerden versus sistematik nontracking biyopsi yapıldığı, ilk biyopsiden ortalama 11 ay sonra ikinci biyopside 352 hastanın 91 inde(%25.9) grade yükselmesi tespit edildiği, bu 91 grade yükselmesi vakasının 48 inin(%53) tracking biyopsi ile tespit edildiği, 352 hastanın 116 sında(%32.7)  ilk incelemede mpMRI’da görülebilir bir hedef tespit edilemediği, bu 116 hastanın 32 sinin ikinci biyopsiden önce artmış Pca şüphesiyle tekrar mpMRI ile değerlendirildiği ve 28 hastada grade yükselmesi tespit edildiği, grade yükselmesi görülen bu 28 hastanın 21 inde olayın “sistematik tracking biyopsi” ile tespit edildiği, sistematik tracking biyopsinin mpMRI da görüntü vermeyen lezyonlardaki grade yükselmesini tespit edebildiği  bildirilmiştir(101).

-Bu çalışma sonuçları net mesaj vermemekle birlikte bazı klinik önemli kanserlerde  mpMRI’nın  şüpheli görüntü vermeyebileceği ve bu kanserlerin sistematik biyopsi ile tespit edilebildiği, ilk biyopside kanser tespit edilen yerlerden alınan ikinci biyopsilerde grade yükselmesinin olabileceği ve bu sebeple re-biyopsilerde ilk biyopsi yerinden örnek almanın yararlı olduğu, AS’deki hastalarda takipte grade yükselmesinin ilk biyopside tespit edilememiş yüksek grade’li farklı bir odak varlığından mı yoksa kanser tespit edilen odaklardaki kanserin biyolojik davranış değişikliğinden mi kaynaklandığı sorusuna bir anlamda “en azından bir kısım vakalarda ilk biyopside tespit edilen kanserdeki biyolojik davranış değişikliğinden kaynaklandığı ” gibi bir erken sonuca varmanın mümkün olabileceği anlaşılmaktadır. 

mpMRI ile biyopsinin diagnostik kesinliğini arttırıcı, mpMRI ile birlikte kullanılan diğer gereçler

mpMRI + ⁶⁸ Ga PSMA PET/CT nin birlikte kullanımı

-PSMA PET/CT ile görüntüleme genelde biyokimyasal nüks durumunda kullanılmakla birlikte son yıllarda radikal tedaviler öncesi evrelemede de (özellikle yüksek risk gurubu hastalarda) kullanılmaktadır, PSMA PET/CT sonucu tedavi kararının değişmesine yol açabilmektedir(102-104).

-Emmett et al nın “prostat kanseri teşhisinde mpMRI ile birlikte prostat spesifik membran antijen görüntülemenin (PSMA PET/CT) kullanılmasının teşhise katkısını araştırdıkları prospektif , çok merkezli PRIMARY çalışmasında”; çalışmaya daha önce biyopsi yada mpMRI yapılmamış, Pca şüpheli (PSA<20 ng/ml ve/veya anormal DRE bulgusu olan) 291 hastanın alındığı, tüm hastalara mpMRI + 68-Ga PSMA PET/CT yapıldığı, tüm hastalara mpMRI hedeflenmiş biyopsi ve 18 core sistematik transperineal biyopsi yapıldığı, çalışmanın primer amacının “mpMRI tek başına vs mpMRI + PSMA PET/CT ile negatif prediktiv değer (NPV) değişimi”ni araştırmak olduğu, sekonder amacın da negatif mpMRI + negatif PSMA PET/CT olan hastaların ne kadarında biyopsiden sakınılabileceğini belirlemek  olduğu,

-değerlendirmede (yada analizlerde) PSMA PET/CT negatif  ve PI-RADS 2/3 olanların “negatif” olarak değerlendirildiği, pozitif  olarak kabul edilenlerin ise “ya  PI-RADS 2/3 ve pozitif PSMA bulgusu olanlar yada PI-RADS 4/5 olanlar” olarak kabul edildiği,

-291 hastanın 162 de (%56) csPca (ISUP GG 2), 196 hastada (%67) pozitif mpMRI bulgusu (PI-RADS 3-5), 211 hastada (%73) pozitif PSMA PET/CT bulgusu tespit edildiği, PSMA PET/CT + mpMRI nın 235 hastada (%81) pozitif bulunduğu, tüm hastaların %19 da PSMA PET/CT + mpMRI’nın negatif olduğu ve bunlarda biyopsiden sakınılabileceği,

-PSMA PET/CT + mpMRI nın kombine kullanımıyla tek başına mpMRI’ya göre NPV’in yükseldiği (%91 vs %72, s), yine kombinasyonda sensitivitenin tek başına mpMRI’ya göre arttığı (%97 vs %83, s), spesivitede ise kombinasyonda tek başına mpMRI’ya göre minimal azalma görüldüğü(%40 vs %53,s), PPV’de minimal azalma görüldüğü (%67 vs %69, ns), PSMA PET/CT + mpMRI’nın kombine değerlendirilmesinde 5 csPca’nin kaçırıldığı (4 hasta ISUP GG 2, 1 hasta ISUP GG 3), bu iki parametrenin birlikte kullanımıyla csPca’nin kaçırılma oranının %3.1 olduğu,

– csPca için yalancı (false) negatiflik oranının mpMRI için %17 ve PSMA PET/CT için %10 olduğu, biyopsilerde PI-RADS 2 hastaların %28 de ve PI-RADS 3 hastaların %47 de csPca tespit edildiği bildirilmiştir(105).

-AS’e uygun hasta seçiminde mpMRI + ⁶⁸ Ga PSMA PET/CT nin birlikte kullanımıyla daha yüksek NPV sağlanabileceği ve csPca için de daha yüksek pozitif prediktif değer sağlanabileceği belirtilmiştir(106,107). Düşük grade’li (GG 1) vs yüksek grade’li (GG 2-5) Pca ayırımında idrarda exosomal biomarker olarak “small non-coding RNAs” nın da kullanılabileceği yada bunun mpMRI ile kombine edilebileceği de önerilmektedir(107,108).

-Biyopside doğru sonucu elde edebilmenin ilk şartı uygun yerden biyopsi almaktır, yani kanser şüpheli odağı doğru tespit edebilmektir. Bunun için de mpMRI yada PSMA PET/CT gibi gereçler kullanılmaktadır. Fluorodeoxyglucose-PET, cholin deriveleri ile PET, PSMA-PET ile de gerek kanser lokalizasyonu gerekse metastaz lokalizasyonu konvansiyonel yöntemlere göre daha doğrulukla belirlenebilmektedir. Biyopsi ile Pca olduğu kanıtlanmış 53 hastada biyopsi öncesi ⁶⁸Ga-PSMA HBED-CC PET/MRI, PET ve mpMRI ile kanser lokazisyonunun belirlenmesi araştırmasında; bu yöntemlerin kanser lokalizasyonunu belirleyebilme oranlarının sırayla %98, %92 ve %66 olduğu, simültane  ⁶⁸Ga-PSMA HBED-CC PET/MRI’nın  diagnostik kesinliği mpMRI ve PET’e göre anlamlı dercede iyileştirdiği bildirilmiştir(109).

İlk biyopsi sonucu negatif gelen ve Pca şüphesi devam eden hastalarda mpMRI, PCA3 ve Prostate Health Index(PHI)’in prediktif kabiliyeti

-mpMRI kullanımı yaygınlaşmadan önce ve halen bazı araştırmalarda ilk biyopsi sonucu negatif gelmiş, Pca şüphesi devam eden  hastalarda tekrar biyopsi kararı için PCA3 ve/veya  Prostate Health Index’in (PHI, p2PSA) kullanılmaktaydı. Klinik önemli prostat kanserlerinin araştırılmasında  phi indeksinin kullanımı FDA tarafından kabul edilmiş olup, amaç klinik önemsiz Pca kanserlerinin teşhisinden sakınmak, bir anlamda overdiagnozisten kaçınmak, gereksiz biyopsileri önlemektir. Günümüzde ilk biyopsi sonucu negatif gelmiş ama Pca şüphesi devam eden hastalarda doğrudan mpMRI incelemesi ve mpMRI/TRUS füzyon biyopsi ile büyük çoğunlukla sonuca ulaşılabilmektedir.   

-Pca şüpheli olup ilk biyopsi sonucu negatif gelen 170 hastada  multiparametrik mpMRI, PCA3 ve Prostate Health Index’in (PHI, p2PSA) in prediktif kabiliyetinin karşılaştırılması çalışmasında; ikinci biyopside 52 hastada Pca tespit edildiği(%30.6), mpMRI’nın 

 sadece 5 hastada Pca ini tespit edemediği(%9.6), PCA3 ün 22 Pca’ini tespit edemediği(%42.3), PHI’inin de 30 Pca’ini(%57.7) tespit edemediği, ROC analizinde mpMRI’nın versus PHI + PCA3 e daha üstün prediktif kabiliyetinin tespit edildiği(s), çok yönlü analizlerde mpMRI’nın  ikinci biyopsi sonucunu öngörmede bağımsız prediktör olduğu(s), mpMRI’nın  PCA3 ve PHI ye göre daha yüksek diagnostik kesinlik gösterdiği bildirilmiştir(110).

– Re-biyopsi gereken bir hasta gurubu da ilk biyopside Pca tespit edilemeyen, ASAP (atypical small aciner proliferation) tespit edilen hastalardır. İlk biyopsi sonucu ASAP gelen hastalarda mpMRI/TRUS füzyon re-biyopsi çalışmalarında da klinik önemli kanserler(csPca) tespit edilebilmektedir. Re-biyopside Pca’nin prediktörü olarak yaş, ilk PSA değeri, mpMRI daki lezyon sayısı, mpMRI daki şüphe skoru, biyopsideki core sayısı, konkomitan HGPIN varlığı, re-biyopsideki PSA değeri gibi faktörlerin hiçbirinin önemi olmadığı bildirilmiştir(111). PSA yüksekliği sebebiyle ilk defa biyopsi yapılanların %5 de ASAP sonucu gelmektedir, ASAP’lılara yapılan re-biyopside de %40 ının Pca tanısı aldığı, bu sebeple ilk biyopside ASAP tanısı alanlara 3-6 ay sonra rebiyopsi yapılması gerektiği  belirtilmektedir(112).

-2011-2016 döneminde daha önce biyopsi yapılmış hastalarda mpMRI ve PCA3 skorunun birlikte kullanımının negatif prediktif değerini belirmek amacıyla yapılan araştırmada; toplam 470 hastanın PCA3 skorunun var olduğu, bu hastaların %76.4 ünün daha önce negatif biyopsi sonuçları olduğu ve bunlarda devam eden Pca şüphesi sebebiyle PCA3 skoru belirlendiği, tüm hastalarda ortalama PCA3 skorunun 21 olduğu, 79 hastada(%32.5) PCA3 skorunun yüksek olduğu(35 yada daha yüksek), PCA3 skorunun belirlenmesinden sonra 286 hastaya 6 ay içinde mpMRI yapıldığı ve 212 sine  tekrar biyopsi gerçekleştiridiği, hastaların verilerinin çok değişkenli analizlerinde yaş, yüksek mpMRI  skoru (PI-RADS 4 ve 5 lezyon) ve PCA3 skorunun biyopside klinik önemli kanser için prediktör oldukları, negatif mpMRI sonuçları olan(PI-RADS 3 den az) ve PCA3 skoru normal olan(35 den az) hiçbir hastada biyopside Epstein kriterlerine göre klinik önemli kansere rastlanmadığı ve bu iki kriterin negatif prediktif değerinin %100 olduğu(s) ve bu iki özelliği olan hastalara biyopsinin gerekmediği bildirilmiştir(113).

PSAD’nin mpMRI ile diagnostik kesinliğe etkisi

-mpMRI’da pozitif  bulgu genel olarak “PI-RADS v2” kriterlerine göre 4 yada 5 olarak,  bazı çalışmalarda  ise  PI-RADS v2 3-5 olarak ” kabul edilmektedir. Daha önce biyopsi yapılmamış 865 hastada yapılan araştırmada PI-RADS 4 yada 5  bulunma riskinin  PSA yüksekliği, PSAD yüksekliği ve yaşla artış gösterdiği, prostat volümüyle(PV) ters ilişki gösterdiği, PSAD’nin diagnostik kesinliğinin diğer tek parametrelere göre anlamlı derecede daha yüksek olduğu fakat çok değişkenli modelde bu farkın anlamlı olmadığı belirtilmiştir(114).

-PSAD cutoff değeri 0.078 ng/ml² kabul edildiğinde mpMRI’nın  yapılma gerekliliğinin %25-%29 daha az  olabileceği  ve minimal sayıda csPca kaçırılabileceği bildirilmiştir(114). PSAD cutoffs değerinin 0.07 ng/ml²  ve 0.08 ng/ml² kabul edilen iki çalışmada da biyopsi sayılarının %20 ve %13 azaldığı, csPCa kaçırma oranlarının da %7 ve %2 olduğu bildirilmiştir(115,116).

-Klinik önemli kanser şüphesi yüksek olan, yani PI-RADS 4-5 olan,  PSAD >0.15 ng/ml/ml olan hastalarda TRUS biyopsi yada füzyon biyopsi yapmadan sadece hedeflenmiş biyopsi ile istenilen amaca, yani csPca’lerini yüksek oranda tespit edebilme amacına  ulaşılabilir mi sorusu akla gelmektedir. Tafuri et al “prostat kanseri şüphelenilen ve PI-RADS 5,  PSAD >0.15 ng/ml/ml olan hastalarda sistematik biyopsinin yapılmayabileceğini” sadece mpMRI ile hedeflenmiş biyopsinin yeterli olabileceğini belirtmektedirler(100). Tafuri et al nın gerçekleştirdiği araştırmada; mpMRI değerlendirmede PI-RADS 5 olan 112 hastaya mpMRI/TRUS füzyon biyopsi yapıldığı, ortalama PSAD’nin 0.23 ng/ml/ml, ortalama prostat volümünün(PV) 49 ml, PI-RADS 5 lezyonlarda ortalama lezyon çapının 2.1 mm olduğu,

-genel olarak Pca teşhis oranlarının standart TRUS biyopsiye (SB) göre, sadece hedeflenmiş biyopsiye (TB) göre ve SB+TB(füzyon biyopsi) biyopsiye göre sırayla %89, %93 ve %95 olduğu, csPca teşhis oranlarının aynı sıraya göre %72, %81 ve %85 olduğu, SB’nin TB’ye göre Pca teşhis oranında %2 ve csPca teşhis oranında %4 ilave katkı sağladığı,

-PSAD>0.15 ng/ml/ml olan total 78 hastada Pca teşhis oranlarının aynı sırayla %92, %97 ve %97 olduğu, csPca teşhis oranlarının da aynı sırayla %79, %91 ve %95 olduğu,

-belirtilen popülasyonda (PSAD>0.15 ng/ml/ml olan ve PI-RADS 5 olan hastalarda) SB çıkarılırsa Pca kaçırma oranının %0 ve csPca kaçırma oranının %4 olacağı, SB’de ve TB’de PSAD>0.15 ng/ml/ml kriteri kullanıldığında csPca tespit oranının anlamlı derecede artmış olacağı,

-sonuç olarak PI-RADS 5 lezyonlu ve PSAD>0.15 ng/ml/ml olanlarda mpMRI/TRUS füzyon biyopsinin  csPca oranını arttırdığı fakat tek başına SB ve tek başına TB’ye göre Pca teşhis oranını değiştirmediği, bu popülasyonda SB’nin çıkarılmasının (yapılmamasının, sadece TB yapılmasının) hasta için verilecek kararı etkilemeyeceği bildirilmiştir(100). 

-Ahdoot et al SB, TG ve SB+TG(füzyon) biyopsi yapılıp devamında RP yapılanlarda  Gleason Grade 2 olma durumlarının (yani upgrading oranlarının) sırayla %30.2, %18.3 ve %6.7 olduğunu bildirmişlerdir(117).

-Bütün bu değerlendirmeler mpMRI sonuçlarının doğruluğu baz alınarak yapılmaktadır. mpMRI değerlendirmelerinde radyologlar arasında değerlendirme farklılığı olabileceği, değerlendirmede radyoloğun tecrübesinin önemli olduğu kabul edilmektedir. Punnen S  nin  Tafuri et al nın çalışmasına yaptığı editoryal yorumda “bu çalışma sonucunun genelleştirilmemesi  gerektiğini, Tafuri et al nın çalışmasında PI-RADS 5 lezyonun bulunduğu prostat lobunun diğer lobunda %65 oranında Pca ve %45 oranında csPca’ne rastlandığını” belirterek daha ileri validasyon çalışmalarının gerekli olduğunu vurgulamıştır(118).

Daha önce biyopsi yapılmış ve sonucu negatif gelmiş hastalarda tekrar biyopsi gerekip gerekmediğini belirlemede kriterler

-mpMRI hedeflenmiş yada füzyon biyopsiden sonra negatif biyopsi sonucu gelenlerde ve bunların  takiplerinde tekrar mpMRI da negatif görüntü bulgusu olanlarda klinik önemli Pca (csPca) gelişmesi riski oldukça düşük olup bunlarda tekrar biyopsiden sakınılabilir. İlk biyopsi negatif geldiği halde takipte mpMRI’da lezyon (yada şüpheli kanser odağı) görülürse bunlara tekrar biyopsi gerekecektir.

-Birçok çalışma sonuçlarına göre negatif mpMRI bulgusu olanlarda biyopsi yapılmadığında csPCa’ni kaçırma riskinin %5-%15 arasında değiştiği, buna bağlı olarak da kürabl olan bu kanserlerin potansiyel olarak kürablitelerinin riske gireceği belirtilmiştir(54,55,95,119,120). Biyopsi öncesi yapılan mpMRI’da PI-RADS 1 olan 150 hastada yapılan 12 core sistematik TRUS biyopside klinik önemli Pca oranının %13 olduğu (19 hasta), mpMRI’nın negatif prediktif değerinin %87 olduğu, false negatif mpMRI sonuçlarının “periferal zonda düşük signal yoğunluğundan ve daha yüksek PSA değerlerinden” kaynaklanabileceği belirtilmiştir(121,122).

-mpMRI eşliğinde biyopsi sonucu negatif gelmiş ve klinik önemli kanser şüphesi devam eden hastalarda kanser gelişme riskinin araştırıldığıKinnaird et al nın çalışmalarında  tekrar mpMRI biyopsi ile araştırmanın yapıldığı, tekrar mpMRI biyopsi kararının “mpMRI’da PI-RADS 3 yada daha yüksek visible lezyon görülmesi (regions of interest, ROI)” halinde verildiği, PI-RADS 3 den az (1 veya 2) lezyon görülmesi halinde negatif kabul edilerek biyopsi yapılmadığı, amacın Gleason Grade Gurup 2 yada daha yüksek kanserleri (csPCa) tespit etmek olduğu, 2009-2019 döneminde mpMRI eşliğinde 2716 biyopsi yapıldığı ve bunlardan 733 de negatif sonuç geldiği, 733 hastadan 73 de (%9) bazal PI-RADS skorunun yüksekliği sebebiyle kanser şüphesi devam ettiğinden  tekrar mpMRI rehberliğinde biyopsi yapıldığı, ilk negatif mpMRI biyopsiden sonra ikinci mpMRI biyopsiye kadar geçen ortalama takibin 2.4 yıl olduğu  ve 73 hastadan  17 sinde csPca tespit edildiği(%23), 10 hastada Glason Grade 1 kanser (%14) bulunduğu ve 46 hastada da kansere rastlanmadığı (%63), tekrar biyopside csPca tespit edilenlerde diğerlerine göre (biyopsi negatif olanlar ve GGG 1 lere ve kanser negatiflere göre)   daha yüksek ortalama serum PSA değeri(s), daha yüksek PSAD(s) ve daha yüksek PCA3 skoru(s) , daha düşük % free PSA tespit edildiği, tekrar biyopsi yapılan 73 hastadan 53 hastada mpMRI’da “visible lezyon” görüldüğü ve bunlardan 17 hastada (%32)  csPca tespit edilirken “visible lezyon” görülmeyen 20 hastadan hiçbirinde csPca tespit edilmediği(s),

-csPca tespit edilen 17 hastadan 11 de ilk mpMRI’da görülen lezyonlarda, 6 hastada da yeni lezyonlarda  csPca tespit edildiği, yeni mpMRI incelemede 12 hastada ilk mpMRI’da bulunanlardan farklı yeni lezyonlar tespit edidiği (bu yeni lezyonlar PI-RADS 3 yada daha yüksek lezyonlardır, ROI), 8 hastada ilk mpMRI’da görülen ROI’nin sonraki mpMRI’da görülmediği, 2.4 yıl gibi kısa sürede kanser gelişmesinde “yeni kanser gelişmesinden ziyade ilk biyopside kaçırılmış lezyonların var olabileceği”, csPca tespitinin PSAD ile direkt ilişkili olduğu, tekrar biyopsi yapılıp csPca tespit edilen sadece 1 hastada PSAD 0.10 ng/ml/ml den az olduğu vs 16 hastada 0.10 ng/ml/ml den yüksek olduğu, tekrar mpMRI ile yapılan biyopsilerde csPca tespiti için risk faktörlerinin PI-RADS skoru yüksekliği (özellikle PI-RADS 4 ve 5)   ve PCA3 skoru yüksekliği (24 den yüksek olması) olduğu bildirilmiştir(123). Bu çalışma sonucundan da görüldüğü gibi mpMRI eşliğinde ilk biyopsi sonucu negatif gelmiş fakat csPca şüphesi devam eden hastalardan bir kısmında ikinci biyopside csPca tespit edilebilmektedir, ilk biyopside csPca tespit edilememesinin  önemli bir sebebinin ilk mpMRI’da değerlendirme eksikliğinden kaynaklanabileceği görülmektedir.

-Lo et al negatif konvansiyonal TRUS biyopsi sonucu olan ve negatif mpMRI bulgusu olan  73 hastayı ortalama 6.7 yıl takiplerinde sadece 3 hastada (%4)  csPca tespit ettiklerini bildirmişlerdir(124). Chelluri et al ise ilk mpMRI/füzyon biyopsi sonucu negatif gelen 90 hastada ortalama 1.5 yılda spesifik 131 lezyondan yaptıkları tekrar biyopside sadece 8 hastada (%6) csPca tespit ettiklerini bildirmişlerdir(125).

-ROI lezyonlarda çapın ölçümü, çapın artmış bulunması tekrar biyopsi kararında  problemli olabilmektedir. Priester et al mpMRI’nın ölçümlerini patoloji sonuçlarıyla karşılaştırarak yaptıkları değerlendirmede  mpMRI’nın  lezyon çapını daha düşük belirlediğini bildirmişlerdir(94).

-Negatif mpMRI bulgusu  (nmpMRI) olup da hangi kriterleri olanlarda biyopsiden sakınılabileceği, hangilerine nmpMRI bulgusu olsa bile biyopsi gerekebileceği önem kazanmaktadır. Pca teşhis edilmemiş popülasyondakilerin %20-%30 da nmpMRI bulgusuna rastlandığı, erken taramanın bu oranı arttırdığı bildirilmiştir(93). nmpMRI bulgusu olup da prostat biyopsisi yapılmayanlarda %5-%15 oranında csPca’nin kaçırılmış olabileceği belirtilmektedir(4,6,126). Negatif mpMRI bulgusu olan hastalarda klinik önemli prostat kanserini kaçırmada prediktif  faktörleri belirlemek amacıyla yapılan review  ve meta-analiz çalışmasında; pozitif mpMRI bulgusu PI-RADS 3-5 olarak tanımlanmakta, negatif mpMRI bulgusu (nmpMRI) PI-RADS 3 den az (yani PI-RADS 1-2) olarak bazı çalışmalarda da PI-RADS 2 den az (yani PI-RADS 1) olarak tanımlandığı belirtilmektedir(127). csPca için  mpMRI’nın negatif prediktif değerinin (NPV)  “biyopsi öncesi PSA değeri 10 ng/ml yada daha yüksek olanlar ve anormal DRE bulgusu olanlarda %100 olduğu, normal DRE bulgusu ve PSA değeri 10 ng/ml den düşük olanlarda %90 olduğu” bildirilmiştir(9). Pagniez et al nın review çalışmasında csPca için PSA değerleri 5 ng/ml den az, 5-9.99 ng/ml ve 10 ng/ml yada daha yüksek olarak guruplandırıldığında  csPca için NPV’in sırayla %90.2, %84.8, %79.2 olduğu, PSA değeri azaldıkça  mpMRI’ın NPV’nin arttığı belirtilmektedir(127). PSA dansitesine (PSAD) göre mpMRI’in NPV incelendiğinde; PSAD’nin csPca için anlamlı derecede prediktif faktör olduğu, PSAD 0.15 ng/ml/ml yada daha düşük olmasının csPca olmadığının anlamlı derecede prediktif faktörü olduğu, negatif mpMRI bulgusu olanlarda  csPca olmadığının en güçlü prediktif faktörünün PSAD < 0.15 ng/ml/ml olduğu, diğer bir ifadeyle nmpMRI bulgusu olup PSAD<0.15 ml/ml olanlara biyopsi yapılmayabileceği bildirilmiştir(1127).

– Daha önce negatif biyopsi sonuçları  var olup prostat kanseri şüphesi devam eden hastalarda 3 farklı hedeflenmiş biyopsi tekniğinin(mpMRI +transperineal  füzyon biyopsi, mpMRI hedeflenmiş biyopsi, mpMRI’da şüpheli yerlerden TRUS biyopsi-cognitive registration TRUS hedeflenmiş biyopsi) prostat kanseri teşhisi açısından karşılaştırılmasını amaçlayan randomize, çok merkezli çalışmada; 2014-2017 döneminde 665 hastanın 1:1:1 oranında randomize edildiği, tüm hastalara önceden mpMRI yapıldığı ve PIRADS 3 yada daha yüksek lezyonların tespit edildiği, primer amacın Pca teşhis oranlarını karşılaştırmak ve sekonder amacın da csPca oranlarını karşılaştırmak olduğu, mpMRI da 665 hastanın 234 ünde PIRADS≥3  lezyon tespit edildiği(%35), Pca teşhis oranları olarak 3 yöntem arasında anlamlı fark olmadığı(mpMRI/füzyon biyopside %49, cog-TRUS hedeflenmiş biyopside %44, mpMRI hedeflenmiş biyopside %55, p=0.4), csPca tespit oranı açısından da bu 3 yöntem arasında anlamlı fark olmadığı(sırayla %34, %33, %33, p>0.9) bildirilmiştir(43).

Gereksiz biyopsileri azaltabilme stratejileri

-EAU Pca guideline’da beklenen ömür süresi 10-15 yıl yada daha fazla olan kişilerde Pca’nin erken teşhisi için “risk durumuna göre belirlenmiş (risk-adapted) strateji” yayınlanmıştır(128). Bu stratejinin effektif olup olmadığı tam olarak belirli değildir. Bu stratejide önerilen algoritma  PSA testine ve klinik parametrelere dayanmaktadır. Pca teşhisinde  sadece orta-yüksek risk gurubu hedef alındığında mpMRI gerekli görülmektedir, mpMRI bazlı risk modelinde hastalara sistematik TRUS biyopsi ile birlikte mpMRI hedeflenmiş biyopsi yapılmaktadır. Bu modelde erken teşhis yanında “overdiagnosis and overtreatment” riski bulunmaktadır. Ultrason (US) bazlı “Rotterdam Prostate Cancer Risk Calculator” validasyonu yapılmıştır(129), bunun sonucunda biyopsilerin %37 den sakınılabileceği ve %11 csPca nin kaçırılacağı bildirilmiştir(130,131).

-Wagensveld et al nın “daha önce prostat biyopsisi yapılmamış hastalarda risk durumuna göre (risk-adapted) ultrason  ve  mpMRI ile yönlendirilmiş biyopsi sonuçlarının prospektif, çok merkezli  olarak karşılaştırılması” çalışmalarında; amacın “risk-bazlı olarak usg (TRUS)  ile yönlendirilmiş ve mpMRI ile yönlendirilmiş biyopsi sonuçlarının karşılaştırılması olduğu ve primer amacın her iki ayakta GG > 2 kanserleri belirlemek olduğu, sekonder amacın da biyopside Pca-negatif olanları belirleyebilmek, GG 1 kanserleri belirleyebilmek” olduğu,  çalışmaya alınma kriterlerinin “yaş  50 ve PSA 3-50 ng/ml ve/veya anormal DRE bulgusu ve/veya pozitif aile hikayesi” olduğu, çalışmaya almama kriterlerinin de “daha önce Pca teşhis edilmiş yada Pca tedavisi görenler, daha önce prostat biyopsisi yapılmış olanlar, DRE’de cT4 olanlar, mpMRI yada biyopsi kontrendike olanlar” olduğu,

 -sonuç olarak “risk-adapted” kriterlere göre USG (TRUS) ve mpMRI biyopsilerde tespit edilen GG  2 kanser oranlarının benzer oranda olduğu, mpMRI olmayan yada mpMRI için yeterli kapasitesi olmayan merkezlerde GG  2 kanser tespiti için USG  ile yönlendirilmiş biyopsi yapılabileceği, eğer mpMRI mevcut ve yeterli ise risk değerlendirmesinin mpMRI’ya göre yapılmasının daha fazla biyopsiden sakınmak ve daha az oranda GG 1 kanser teşhisi açısından  tercih edildiği  bildirilmiştir(132).

-Wagensveld et al nın dahil olduğu “MR-PROPER Study  Group” un gerçekleştirdiği çalışmada(105) USG (TRUS)  vs mpMRI ayaklarında teşhis edilen GG  2 kanser oranları sırayla %25 vs %24 (ns) olarak bildirilmiştir, randomize PRECISION çalışmasında bu oranlar mpMRI vs TRUS ayaklarında %38 vs %26 (s) olarak (6), PRECISE çalışmasında da %35 vs %30 olarak bildirilmiştir(8). mpMRI’e göre biyopsi gerekli görülmeyen (biopsy avoidance) hasta oranlarının “MR-PROPER”, PRECISION ve PRECISE çalışmalarında sırayla %55, %28 ve %38 olarak bildirilmiştir(6,132,133). 

– Rotterdam Prostate Cancer Risk Calculator (RPCRC) sistemi PSA, DRE bulgusu, TRUS bulgusu(hipoekoik lezyon olup olmaması), TRUS ile ölçülen prostat volümü parametreleri kullanılarak geliştirilmiş bir Pca risk belirleme sistemidir(134). Daha önce TRUS ile biyopsi sonucu negatif bulunan  122 hastada RPCRC sisteminin etkinliğini araştırmak amacıyla yapılan retrospektif araştırmada RPCRC sistemine göre 122 hastadan 60  hastaya biyopsi gerekli görüldüğü, mpMRI ile işaretlenmiş bölgelerden yapılan biyopsi sonucunda bu 60 hastadan 6 sında(%10) düşük grade Pca ve 28 inde de(%47) yüksek grade Pca(GS≥3+4) tespit edildiği, RPCRC sistemine göre mpMRI ile değerlendirme sonucunda 122 hastanın 62 sine mpMRI ile hedeflenmiş  biyopsi gerekmediğinin tespit edildiği, ancak mpMRI ile hedeflenmiş biyopsi sonucunda 2 hastada(%3) düşük grade Pca  ve 3 hastada(%5) yüksek grade Pca tespit edildiği, RPCRC baz alındığında ilk TRUS biyopsi sonucu negatif gelmiş 122 hastanın 62 sinde mpMRI ile hedeflenmiş  biyopsinin gerekli olmadığının anlaşıldığı, bu değerlendirme ile yüksek grade’li 31 Pca’inden sadece 3 ünün(%10) kaçırıldığı bildirilmiştir(135).

– Pca ile ilgili birçok konuda nomogramlar, risk kriterleri yayınlanmaktadır. Günlük pratiğimizde bunlardan yararlanmak mümkündür, ancak hiçbirimizin hastalarımızda bunlara dayanarak biyopsi gereklidir yada gereksizdir kararı verdiğimizi sanmıyorum. Pca şüpheli her hastayı nomogaramlar yada risk kriterlerine göre değil birey olarak değerlendirip ona göre karar verilmektedir. Bu nomogramlar yada risk kriterlerinin biyopsi gerekli görülen hastalara işlemden önce bilgilendirmede yararlı olacaktır.

Klinik önemli prostat kanserlerinin (csPca) tespitinde sadece sistematik  TRUS biyopsi, sadece mpMRI hedeflenmiş biyopsi, mpMRI hedeflenmiş biyopsi + sistematik TRUS biyopsi (füzyon biyopsi) sonuçları

TRUS sistematik biyopsi sonucu negatif bulunan hastalarda mpMRI ile re-biyopsi sonuçları

–mpMRI kullanılarak gerçekleştirilen biyopsi  çalışmalarının  bazılarında  “mpMRI targeted biyopsi” ile mpMRI/TRUS füzyon biyopsi eş anlamlı olarak  kullanılmaktadır. Sadece “mpMRI targeted” biyopsi mpMRI’da şüpheli  odaklardan alınan ortalama 2-3 core biyopsidir, mpMRI/TRUS füzyon biyopside ise hem mpMRI’da şüpheli odaklardan hem de TRUS ile ortalama 12 core standart biyopsi core’u alınmaktadır. EAU ve National Institute for Health and Care Excellence guideline’larında prostat kanseri şüpheli olup daha önce biyopsi yapılmamış kişilere biyopsi öncesi mpMRI yapılması önerilirken Kuzey Amerika uygulamalarında bu öneri sadece daha önce biyopsi sonucu negatif olan ve tekrar biyopsi gerekli görülen kişiler için uygun bulunmaktadır(49,136). EAU ve AUA guideline’ları biyopsi gerekli görülen kişilere mpMRI’da şüpheli bölgelerden alınan “targeted” biyopsi ile birlikte standart TRUS biyopsi  alınmasını yani mpMRI/TRUS füzyon biyopsi’yi önermektedirler(29,49).

-Uzun yıllardır PSA yüksekliği sebebiyle biyopsi gerekli görülen hastalara TRUS eşliğinde sistematik biyopsi yapılmaktadır. TRUS sistematik biyopsinin sensitivitesi çok yüksek değildir ve ilk biyopsi negatif bulunanlarda re-biyopsilerde %10-%12 vakada Pca tespit edilmektedir(137-139). Günümüzde sadece biyopsi gerekli görülen hastalara sadece TRUS sistematik biyopsi yada  “mpMRI hedeflenmiş biyopsi + TRUS sistematik biyopsi (füzyon biyopsi) veya  sadece mpMRI hedeflenmiş biyopsi “  uygulamaları  yapılmaktadır. Trio çalışmasında negatif TRUS biyopsi sonucu olan 999 hastada mpMRI hedeflenmiş biyopsi ile 208 de (%21) Pca tespit edildiği, bunlardan 134 hastada GS  7 olduğu, 37 hastada GS 8-10 olduğu bildirilmiştir(117). mpMRI ile prostat biyopsisinin en başta gelen endikasyonu TRUS biyopsi sonucu negatif gelmiş ve Pca şühesi devam eden, tekrar biyopsi gerekli görülen hastalardır. Kawa et al nın TRUS biyopsi sonucu negatif gelen fakat Pca şüphesi devam eden hastalarda tekrar TRUS ile re-biyopsi sonuçları hakkında 1995-2016 dönemini kapsayan çalışmalarında; 37214 hastada  TRUS sistematik biyopsi sonucunun negatif (benign) geldiği, bunlardan 6389 hastaya bir süre sonra TRUS re-biyopsi yapıldığı, re-biyopsi sonucunda hastaların %75 nin benign sonuçlu olduğu ve %12 nin  GS  7 bulunduğu (csPca’liler), 15 yılda Pca sebebiyle ölüm oranının %1.9 olduğu, Pca sebebiyle ölüm ile PSA seviyesi arasında anlamlı derecede (s) ilişki bulunduğu, PSA seviyesi < 10 ng/ml olanlarda, PSA 10-20 ng/ml olanlarda, PSA > 20 ng/ml olanlarda 15 yılda Pca sebebiyle ölüm oranlarının sırayla %1.3, %2.3 ve %4.6 olduğu, re-biyopsi için geçen süre arttıkça GS  7 riskinin arttığı(s), re-biyopsiden sonra mortalitenin ilk biyopsiden sonraki mortalite oranlarına benzer olduğu, bu sonuçlara göre “ilk biyopside rutin mpMRI kullanmanın çok gerekli olup olmadığı sorusunun akla geldiği, ilk biyopsi sonucu negatif gelmiş ve PSA > 10 ng/ml olanlarda mpMRI hedeflenmiş biyopsi yapmanın uygun olacağı” bildirilmiştir(140).

-Palmstedt et al tarama çalışmalarında  PSA < 10 ng/ml olan ve ilk biyopsi sonucu negatif gelenlerde  20 yılda  Pca sebebiyle ölüm oranının %0.6 olduğunu bildirmişlerdir(141). “European Randomized study of Screening for Prostate Cancer” gurubunun tarama çalışmasının Rotterdam  ayağından da ilk biyopsi sonucu negatif gelmiş kişilerde 11 yılda Pca sebebiyle ölüm oranı %0.2  olarak bildirilmiştir, spesifik bir PSA seviyesi belirtilmemiştir(142). Klemann et al ilk TRUS biyopsi sonucu negatif olup PSA < 10 ng/ml olanlarda 15 yılda Pca sebebiyle ölüm oranının %0.7 olduğunu bildirmişlerdir(143).

–Füzyon biyopsi ile TRUS sistematik biyopsiye göre %14-%16 daha fazla  csPca teşhis edildiği, bununla birlikte mpMRI biyopsinin standart TRUS biyopsiyi gereksiz kılamayacağı  belirtilmektedir(19,54).Füzyon biyopside sadece mpMRI biyopsiye göre ve sadece standart TRUS biyopsiye göre daha fazla biyopsi core’u alındığından hem hastada yaratacağı morbiditeler hem de maliyet artmaktadır. Pca teşhisinde minimal sayıda biyopsi core’u ile en doğru teşhis (hem prostat kanseri teşhisi hem de csPca’nin kaçırılmaması) arayışları vardır. Bu amaç için  mpMRI ile sadece hedeflenmiş (targeted) biyopsi önerilmesine rağmen “sadece targeted” biyopsinin sonuçları “füzyon biyopsi” sonuçları kadar tatmin edici olamamıştır. Aynı amaçla Tschirdewahn et al “targeted saturation biopsy” önermişlerdir; bu teknikte mpMRI ile şüpheli bölgeden ve yakın sahasından çok sayıda biyopsi örneği alma  önerilmiştir(144). The Prostate Imaging Raporting and Data System (PI-RADS® committee) komitesi de şüpheli lezyondan başka  yakın çevresinden de biyopsi örneği alınmasını önermişlerdir(95).

-Raman et al nın retrospektif çalışmasında csPca teşhisi açısından sistematik TRUS biyopsi, mpMRI hedeflenmiş biyopsi, füzyon biyopsi, mpMRI’da şüpheli bölgeler ve 2cm lik çevresinden alınan birden fazla biyopsi (“regional targeted biopsy, RTB) sonuçları karşılaştırılmaktadır. ROIs bölgelerden uzun aks boyunca 5mm aralıklarla biyopsi alındığı belirtilmektedir. Bu çalışmada 2011-2018 dönemine ait 971 hastanın  16459 biyopsi core’nun değerlendirildiği, 13515 core’da kanser bulunmadığı, 1509 core’da (%9) csPca tespit edildiği, 1409 core’da Gleason Grade 1, 941 core’da GG 2, 243 core’da GG3, 168 core’da GG4, 183 core’da GG5 kanser tespit edildiği, csPca’lerinin tespit edilme oranlarının sistematik TRUS biyopsi, mpMRI hedeflenmiş biyopsi, füzyon biyopsi, RTB biyopsilerde (yukarda tarif edilen 2 cmlik ROIs bölgesinden alınan biyopsilerde) sırayla %27, %38.3, %44.8 ve %44 olduğu, füzyon biyopsi ile RTB biyopsinin csPca tespit edebilme oranlarının benzer olduğu, RTB biyopside  füzyon biyopsiye göre alınan core sayısının %22.1 az olduğu, 971 hastanın sadece 63 de(%6.5) csPca nin sadece sistematik biyopsi ile tespit edilebildiği, 102 hastaya RARP yapıldığı, grade yükselmesi açısından füzyon biyopsi sonuçlarıyla RTB biyopsi sonuçlarının benzer olduğu bildirilmiştir(145).

-Priester et al iki ayrı çalışmada mpMRI’nın gerçek tümör volümünü daha düşük gösterdiğini belirtmişlerdir(94,146). Raman et al nın çalışmaları Priester et al nın “prostat kanserinde mpMRI’nın gerçek tümör tümör volümünü daha düşük gösterdiği” tezini bir anlamda doğrulamaktadır. Bu sonuçlara dayanarak Raman et al mpMRI’da şüpheli bölge ve 2 cm lik çevresini içine alan sahadan biyopsiler yapmanın füzyon biyopsi sonuçlarına eşdeğer csPca tespit edebildiğini, ki bunu RTB biyopsi olarak belirtmişlerdir, bu yöntemle hasta başına ortalama 3.8 core daha az biyopsi alındığını belirtmektedirler(145).

-Kasivisvanathan et al nın çok merkezli randomize kontrollü çalışmalarında  mpMRI  hedeflenmiş biyopsi ile (targeted biyopsi) sistematik TRUS biyopsiye göre  csPca’lerinin    %12 daha fazla teşhis edildiği, “indolent” kanserlerin %13 daha az teşhis edildiği, mpMRI bulgusu negatif olanlara biyopsi yapmayarak bu sonuçların  %28 daha az biyopsi core’u ile sağlandığı bildirilmiştir(6). Standart TRUS sistematik biyopside hipoekoik saha görülürse  o bölgeden örnek biyopsi şansı olduğu ama görülmezse csPca’nin kaçırılabileceği, standart TRUS biyopsi ile csPca’lerinin ortalama %20 oranında kaçırılabildiği (underdiagnosis) belirtilmiştir(147). TRUS sistematik biyopsinin bir diğer dezavantajı olarak bu yöntemle yüksek oranda klinik önemsiz Pca’lerini teşhis edildiği, bunlara aktif izlem(AS) uygulanmazsa overtreatment’a yol açabileceği belirtilmektedir(49).

-Drost et al primer amaç olarak tek başına mpMRI’nın, mpMRI hedeflenmiş biyopsinin, sistematik biyopsinin  diagnostik kesinliğini ISUP Grade Gurup 2 yada daha yüksek kanserlerde araştırmak, sekonder amaç olarak da Grade Gurup 1 kanserlerde bunu araştırmak olarak belirttikleri  meta analiz çalışmalarında; değerlendirmeye PSA yüksekliği ve/veya DRE’de şüpheli bulgu nedeniyle biyopsi gerekli görülen yada daha önce negatif biyopsi sonucu olan tüm hastaların alındığı, “mpMRI pozitif bulgu yada mpMRI pozitif hasta” olarak mpMRI şüphe derecesi 3/5 olmasının tanımlandığı ve bunlara hedeflenmiş biyopsi (TB) yapılmış olduğu, sistematik biyopsinin transrektal yada transperineal olarak yapılmış olduğu, değerlendirmede   5075 i daha önce hiç biyopsi olmamış ve 1796 sı da daha önce negatif biyopsi sonucu olan  toplam 6871 hasta olduğu, sonuçta MRI hedeflenmiş biyopsi ile sistematik TRUS biyopsiye göre gerek csPca tespitinde gerekse klinik önemli olmayan kanserlerde çok daha elverişli sonuçlar alındığı bildirilmiştir(148).

-Ahdoot et al  tedavi görmemiş 2013 hastada yapılan biyopsi çalışmasında da; mpMRI hedeflenmiş biyopsi, mpMRI/TRUS füzyon biyopsi, standart TRUS biyopsi (12 core) sonuçlarının karşılaştırıldığı, total 1312 Pca teşhis edildiği (%62), mpMRI hedeflenmiş biyopside daha az klinik önemsiz kanser ve daha fazla csPca (Gleason Grade Group, GGG 3-5) teşhis edildiği, sadece mpMRI hedeflenmiş biyopsi yapılsaydı 41 GGG 3-5 kanserin kaçırılmış olacağı, bu hastalardan 404 ne sonradan RP yapıldığı ve RP sonuçlarına göre sadece mpMRI hedeflenmiş biyopside, mpMRI/TRUS füzyon biyopside ve sadece TRUS biyopside grade yükselme oranlarının(upgrading) sırayla %9, %4 ve %17 olduğu bildirilmiştir(117).

– Diğer çalışmalarda da benzer sonuçlar bildirilmiştir; mpMRI hedeflenmiş biyopside daha az biyopsi core’u ile daha yüksek oranda csPca teşhis edildiği(149,150),  daha az klinik önemsiz Pca teşhis edildiği(22) belirtilmiştir.

-Konuyla ilgili yakın zamanda Goldberg et al nın  “review meta-analysis” çalışmasında da ; 13845 hastanın verilerinin analiz edildiği, herhangi bir Pca’nin (klinik önemli + klinik önemsiz) mpMRI/TRUS füzyon biyopsi ile  sadece TRUS sistematik biyopsiye göre %15 oranında daha fazla teşhis edildiği(s),  mpMRI/TRUS füzyon biyopsi ile  sadece TRUS sistematik biyopsiye göre csPca ve yüksek grade Pca teşhisinin daha yüksek olduğu(s) fakat klinik önemsiz kanser teşhisi yönünden iki yöntem arasında anlamlı fark olmadığı(ns), ancak tek başına mpMRI hedeflenmiş biyopsi ile  TRUS sistematik biyopside  csPca teşhis oranlarının  benzer olduğu ve  hedeflenmiş biyopside daha az(s) klinik önemsiz kanser teşhis edildiği bildirilmektedir(151).

-PROMIS çalışması sonuçlarına göre biyopsi öncesi negatif mpMRI sonuçları dikkate alındığında biyopsilerin %25 inden sakınılabileceği (yapılmayabileceği) belirtilmiştir(4). Ancak bilinmelidir ki mpMRI’da  negtatif bulgu görülenlerin bir kısmında standart TRUS biyopside csPca tespit edilebilmektedir, bu oran Rouse et al nın araştırmasında %12 olarak bildirilmiştir(152).

-Standart TRUS biyopsinin herhangi bir Pca’ni teşhis oranı ortalama %40-45 olarak bildirilmekte olup(153) bu yöntemde negatif biyopsi sonucu gelenlerin %10-%25 ne tekrar biyopsi yapılmaktadır(154). Bundan başka TRUS biyopsi sonuçları ile radikal prostatektomi (RP) sonuçları karşılaştırıldığında TRUS biyopsinin tümör grade’ni %36 daha düşük tespit edebildiği belirtilmektedir(155).

-Gandaglia et al “biyopsi öncesi mpMRI yapılması ve biyopsinin mpMRI/TRUS yöntemiyle yapılması ile  RP’de kötü patolojik göstergelerin(EPE, SVI, upgrading) pre-op olarak daha yüksek oranda öngörülebileceğini”  bildirilmişlerdir(156).

-Meng et al toplam 601 hastadan oluşan retro-prospektif çalışmalarında hasta gurubunun “daha önce hiç biyopsi geçirmeyenlerden, daha önce 1 negatif biyopsi sonucu olanlardan ve daha önce sistematik biyopside GS 6 düşük volümlü kanserli olanlardan (aktif izlemdeki hastalar)” oluştuğunu, üç gurup hastada maksimum şüpheli skor  (mSS)  dağılımının benzer derecede olduğunu, tüm gurupta Pca teşhis oranı açısından  sistematik TRUS biyopsi ile mpMRI hedeflenmiş biyopsiler arasında anlamlı farklılık olmadığı(ns), ancak mpMRI ile hedeflenmiş biyopside  GS 6 kanser teşhisinin  sistematik TRUS biyopsiye göre daha düşük olduğu(s) ve GS≥7 kanser teşhis oranının daha yüksek olduğu(s), sistematik TRUS biyopside GS 6 olan 61 hastada mpMRI hedeflenmiş biyopside  kanser teşhis edilemediğini, üç hasta gurubunda da mpMRI hedeflenmiş biyopsi  ile  sistematik TRUS biyopsiye göre  daha fazla GS≥7 kanser teşhis edildiğini(s), sonuç olarak biyopsi öncesi hastalara mpMRI yapılmasının ve  GS≥7 kanser teşhisi açısından mpMRI hedeflenmiş biyopsinin yararlı olacağını bildirilmişlerdir(23).

Prostat kanseri şüpheli  ve daha önce biyopsi yapılmamış kişilerde mpMRI vs TRUS biyopsi sonuçları

-Literatür bilgilerinde mpMRI eşliğinde yada mpMRI yardımıyla yapılan biyopsilerde TRUS biyopsilere göre klinik önemsiz Pca’lerinin daha az teşhis edildiği ve klinik önemli Pca’lerinin daha yüksek oranda teşhis edidiği,  mpMRI rehberliğinde yapılan biyopsilerin bir diğer avantajının da daha az core ile klinik önemli kanserlerin teşhis edilebildiği belirtilmektedir(93). Bir diğer iddia da mpMRI’da şüpheli durum yoksa TRUS biyopsinin gerekmeyebileceğidir(50,55). van der Leest et al şimdiye kadar yapılan çalışmalarda TRUS eşliğinde prostat biyopsisi ile mpMRI eşliğinde biyopsilerin karşılaştırmalarında yeterli standardizasyonun eksik olması, mpMRI okumalarının bir merkezden kontrolünün eksik olması, biyopsilerin  merkezi patolog tarafından kontrolünün eksik olması, onkolojik takibin eksik olması  gibi gerekçeleri belirterek prospektif, çok merkezli olarak aynı hastalardaki TRUS biyopsi vs  mpMRI eşliğinde biyopsi sonuçlarını karşılaştırdıklarını belirttikleri çalışmada; çalışmanın 2015-2017 döneminde daha önce hiç biyopsi yapılmamış ve PSA yüksekliği(PSA>3 ng/ml) sebebiyle biyopsi gerekli görülen 699 hastada gerçekleştirildiğini ve 626 hastanın verilerinin değerlendirildiğini, tüm hastalara biyopsi öncesi mpMRI yapıldığını ve bunu takiben TRUS sistematik biyopsi(12 core) yapıldığını, mpMRI’da şüpheli bulanan(PI-RADS 3-5) bölgelerden TRUS biyopsi öncesi 2-4 core biyopsi alındığını,

– tüm gurup olarak 334 hastada Pca tespit edildiğini(%53) ve bunlardan %30 nun csPca, %23 nün de klinik önemsiz Pca olduğunu, mpMRI rehberliğinde yapılan biyopsilerde kanser teşhis oranının %39 vs TRUS sistematik biyopsilerde ise %48 olduğunu, mpMRI ile biyopsilerde csPca teşhis oranının %25 vs TRUS biyopsilerde ise %23 olduğunu, klinik önemsiz kanser oranlarının ise mpMRI da %14 vs TRUS biyopsilerde %25 olduğunu,  PI-RADS 1-2 kategorisinde olup mpMRI eşliğinde biyopsi yapılmayan sahalarda TRUS biyopsi ile %3 oranında csPca tespit edildiğini(toplam 10 hasta, 9 u GG 2, 1 i de GG3), mpMRI da şüpheli olmayan sahalardan TRUS biyopsi ile %20 oranında(63 hasta) klinik önemsiz Pca tespit edildiğini,

-tek başına (sadece) mpMRI rehberliğinde biyopsi (sadece hedeflenmiş mpMRI biyopsi) vs  mpMRI hedeflenmiş biyopsi + TRUS biyopsi (füzyon biyopsi) karşılaştırıldığında kombine yaklaşımda %7 oranında daha fazla csPca tespit edildiğini(bu oran 21 hastaya ait olup mpMRI da şüpheli bölge tespit edilen bu 21 hastadan 20 sinde TRUS biyopsi ile csPca tespit edildiğini), mpMRI değerlendiren 2 okuyucu arasında uyumun %88 olduğunu, merkezi patolog ile üniversite dışı patoloğun GG/GS uyumunun mpMRI ile biyopsilerde %77, TRUS biyopsilerde %88 olduğunu,

–131 hastaya RP yapıldığını TRUS core’larında çıkan sonuçlar ile RP patolojisinin karşılaştırılmasında uyumun %37, downgrade oranının %38, upgrade oranının %25 olduğunu, mpMRI core’ların RP ile karşılaştırılmasında ise bu oranların sırayla %44, %35 ve %21 olduğunu,

-takiplerde bazalda mpMRI da şüpheli bulunmayan  39 hastaya(%13)  re-biyopsiler yapıldığı ve 3 hastada csPca tespit edildiği(2 si GG2 ve 1 i de GG5), GG5 lezyonun retrospektif kontrolünde bazal verilerde görülebildiği fakat mpMRI okuyucularının fark edemedikleri, kombine biyopsilerin değerlendirilmesinde mpMRI da şüpheli görülmeyen total 13 hastada(%4) csPca’nin kaçırılmış olduğu, bazal verilere göre mpMRI’da negatif biyopsi sonucu yada klinik önemsiz Pca sonucu olan 53 hastada(%39)  tekrar yapılan mpMRI hedeflenmiş biyopsilerde 7 sinde GG2 csPca tespit edildiği,

-sonuç olarak daha önce hiç biyopsi yapılmamış kişilerde mpMRI rehberliğinde ve TRUS rehberliğinde yapılan biyopsilerde csPca tespit oranının benzer olduğu, mpMRI hedeflenmiş biyopsilerde klinik önemsiz Pca oranının daha düşük olduğu, PSA yüksekliği sebebiyle biyopsi düşünülen hastaların ortalama yarısında mpMRI’da şüpheli durum tespit edilemediği, mpMRI’da şüpheli durum tespit edilemeyip TRUS biyopsi yapılmayanlarda kaçırılan csPca oranının %4 olduğu(bir anlamda mpMRI’nın kaçırdığı csPca oranının %4 olduğu)  bildirilmiştir(93). PROMIS çalışmasında mpMRI’da şüpheli olmayan bölgelerden TRUS ile alınan biyopsi sonuçlarına göre kaçırılan csPca oranının %5.1 olduğubildirilmiştir(4).   

-Daha önce hiç prostat biyopsisi yapılmamış ve Pca şüphesi olan(PSA<15 ng/ml, DRE negatif, yaş<75)  kişilerde mpMRI kullanılarak biyopsi versus standart TRUS biyopsisi yapılan randomize, prospektif çalışmada; toplam 212 hastanın randomize tarzda mpMRI ile hedeflenmiş biyopsi (107 hasta, gurup A) yada standart TRUS yada transperineal biyopsiye yönlendirildiği(105 hasta, gurup B), mpMRI da PI-RADS ≥3 lezyonlardan biyopsi alındığı ve bu sebeple mpMRI gurubunda 81 hastadan biyopsi yapıldığı(ortalama 6 core) 107 hastadan kalan 26 sına da sistematik biyopsi yapıldığı(ortalama 12 core), kanser tespit oranının gurup A ve B de sırayla %50 vs %29.5(p=0.002) olduğu, yine aynı guruplarda klinik önemli kanser tespit oranlarının sırayla %43.9 vs %18.1(p<0.001) olduğu bildirilmiştir(157).

– Pokorny et al nın “daha önce biyopsi yapılmamış Pca şüpheli 223 hastada mpMRI hedeflenmiş biyopsi (2-3 core) + sistematik  TRUS biyopsi (12 core)” çalışmasında; 223 hastanın 142 sinde Pca(%63.7) teşhis edildiği, sadece TRUS ile 223 hastanın 126 sında Pca(%56.5) teşhis edilebildiği ve bunların 47 sinin%37.3) düşük risk grubunda olduğu, mpMR da şüpheli bulunan sahalardan mpMRI  rehberliğinde hedeflenmiş  biyopsilerde  142 Pca liden 99 unda kanserin tespit edildiği(%69.7) ve bunlardan sadece 6 sının(%6.1) düşük risk grubunda olduğu,  mpMRI  rehberliğinde biyopsi yapılmasının biyopsi gerekliliğini %51 azalttığı, düşük riskli Pca teşhisini %89.4 azalttığı, orta-yüksek risk Pca teşhisini %17.7 arttırdığı bildirilmiştir(27). Schoots et al nın daha önce biyopsi yapılmamış kişilerde mpMRI rehberliğinde biyopsi ile ilgili review meta-analiz çalışmalarında mpMRI  ile hedeflenlenmiş biyopside kanser teşhis oranının %59 olduğu ve konvansiyonal TRUS biyopsi ile kanser teşhis oranı açısından arada anlamlı farklılık bulunmadığı, ancak mpMRI  ile hedeflenmiş biyopsilerde TRUS biyopsiye göre daha yüksek oranda klinik önemli kanser teşhis edildiği, daha düşük oranda klinik önemsiz kanser teşhis edildiği bildirilmiştir(158).

–Daha önce biyopsi yapılmamış 382 hastayı kapsayan, 12 core sistematik TRUS biyopsi + mpMRI hedeflenmiş biyopsi (füzyon biyopsi) çalışmasında da 382 hastadan 207 sinde(%54.2) kanser tespit edildiği, sistematik TRUS biyopsilerde ve füzyon  biyopsilerde kanser teşhis oranlarının %49.2 vs %43.5 olduğu(s), GS ≥7  kanser tespit oranının sistematik vs füzyon  biyopsilerde %77.3 vs %88.6(s) olduğu bildirilmiştir(159).

-Daha önce biyopsi yapılmamış hastalarda mpMRI hedeflenmiş biyopsi vs TRUS sistematik biyopsi sonuçlarının karşılaştırıldığı 175 hastayı kapsayan randomize çalışmada da; hastaların mpMRI hedeflenmiş biyopsi vs TRUS sistematik biyopsiye randomize edildikleri, mpMRI gurubunda kanser teşhis oranı %59 olurken diğer gurupta %54(ns) bulunduğu, klinik önemli kanser oranlarının mpMRI ve TRUS guruplarında sırayla %38 vs %49(ns) olduğu, normal DRE bulgusu olanlarda klinik önemli kanser oranlarının her iki gurupta sırayla %21 vs %25(ns) olduğu, sonuç olarak 2 core mpMRI rehberliğinde alınan biyopsi sonuçları ile 12 core TRUS rehberliğinde alınan biyopsi sonuçlarının benzer olduğu  bildirilmiştir(160).

– Konvansiyonal TRUS eşliğinde biyopsilerde  bazı çıkmazlar vardır. Bunlar; Pca için PSA nın tam belirleyici bir cut-off değerinin olmaması, PSA 3-10 ng/ml aralığında olanların sadece ortalama %25 inde TRUS biyopside kanser tespit edilebilmesi, TRUS biyopsi ile tespit edilen kanserlerin RP’de ortalama %40 civarında upgrade görülmesi, TRUS biyopsilerde anterior zon ve transizyonal zon kanserlerinin kaçırılabilmesi, 50-70 yaş aralığında olup biyopsi yapılıp kanser tespit edilenlerin ortalama %30-%60 ında overdiagnosis olmasıdır. Bunun yanında mpMRI kullanımının sınırları yada maksimal  yararlı olduğu durumlar da tam olarak bilinmemektedir. Ancak mpMRI ile biyopsilerin klinik önemli Pca’lerini ve anterior zon Pca’lerini daha yüksek oranda tespit edebildiği genel görüşü hakimdir.

-Daha önce biyopsi yapılmamış, PSA yüksekliği sebebiyle biyopsi gerekli görülen 128 hastaya  sistematik 12 core TRUS biyopsiden sonra 3 Tesla  mpMRI ile en fazla 3 hedeflenmiş biyopsi alındığı, tüm gurupta kombine olarak 128 hastadan 78 inde Pca tespit edildiği(%60.9) ve bu kanserlilerden  64 hastada (%82.1) kanserin klinik önemli derecede olduğu, her iki yöntemde Pca tespit oranlarının %53.1 vs %53.1 olduğu, TRUS  ve mpMRI biyopsilerde klinik önemli derecede kanser oranlarının %79.4 vs %85.3(ns) olduğu, iki yöntemin kombine kullanılmasının daha efektif olduğu, kanserlilerde ortalama PV’ün anlamlı derecede düşük olduğu bildirilmiştir(161). De Gorski et al prostatik volüme  göre  mpMRI/TRUS füzyon biyopside ( 12 core + 2 core)  csPca teşhis oranlarında  prostatik volümün (PV) önemini araştırmışlar;  “PV ün 30 ml az, 30-38.5 ml, 38.5-55 ml, 55-160  hastalarda sırayla %77, %61, %47 ve %34 (s ) olduğunu  bildirilmişlerdir(162). TRUS biyopsi sonuçlarında olduğu gibi mpMRI/TRUS füzyon biyopsi sonuçlarında da PV küçüldükçe csPca teşhis oranının arttığı, PV arttıkça csPca teşhis oranlarının azaldığı görülmektedir.

-Finlandiya tecrübesini yansıtan benzer bir prospektif çalışmada da; PSA değeri yüksek olan, daha önce biyopsi yapılmamış 120 hastadan 60 hastaya  10-12 core doğrudan sistematik TRUS biyopsi ve 53 hastaya da mpMRI rehberliğinde hedeflenmiş biyopsi yapıldığı, her iki gurupta teşhis edilen kanser oranının benzer olduğu(sırayla %57 vs %64, ns), yine her iki gurupta klinik önemli kanser oranının da benzer olduğu(sırayla %45 vs %55, ns) bildirilmiştir(25).

-Standart 10-12 core TRUS biyopsi ile hedeflenmiş mpMRI eşliğinde 3 core biyopsinin Pca teşhis oranlarını karşılaştırmak amacıyla yapılan, daha önce biyopsi yapılmamış 108 hastayı kapsayan, mpMRI biyopsinin TRUS biyopsiyi takiben hemen yapıldığı belirtilen çalışmada da tüm hasta gurubunda Pca teşhis oranı yönünden hedeflenmiş biyopsinin standart TRUS biyopsiye göre daha düşük oranda sonuç verdiği, klinik önemli kanserleri teşhis yönünden de iki yöntem arasında anlamlı fark olmadığı bildirilmiştir(24). 

Biyopsi öncesi mpMRI bulguları pozitif olmasına rağmen (PI-RADS 3 olmasına rağmen) biyopsi sonucu  negatif gelenlerde tekrar mpMRI ile hedeflenmiş biyopsi

-Standart sistematik prostat biyopsisi (TRUS biyopsi) yapılan hastalarda yalancı negatif (false negatif) sonuç oranının %20-%40 arasında değiştiği belirtilmektedir(163). mpMRI ile PI-RADS , 3, 4, 5 skorlarında csPca (Gleason Grade Gurup 2 yada ISUP grade 2) teşhis oranlarının sırayla %6, %12, %48 ve %72 olduğu belirtilmiştir(164). mpMRI ile hedeflenmiş biyopsinin csPca teşhis oranını arttırdığı, klinik önemsiz Pca (insignificant) teşhis oranını azalttığı belirtilmektedir(165).

-Biyopsi öncesi mpMRI bulguları pozitif olmasına rağmen (PI-RADS 3 olmasına rağmen) biyopsi sonucunun negatif gelmesi ya “false pozitif mpMRI” bulgusundan yada “false negatif” biyopsi sonucundan kaynaklanabilir. Böyle bir sonuç mpMRI değerlendirilmesi farklılığından  (farklı okunmasından) kaynaklanabileceği  gibi lezyondan uygun yada yeterli biyopsi alınamamasından olabilir.  Grivas et al nın “pozitif mpMRI bulgusu olup (PI-RADS 3-5) biyopsi sonucu negatif gelen hastalarda takipte tekrar mpMRI ile hedeflenmiş biyopside kanser tespit oranını”   araştırdıkları sistematik rewiew çalışmalarında; kriterlere  uygun (ilk mpMRI da PIRADS  3 olup biyopsi sonucu negatif gelen ve takiplerde  tekrar mpMRI ile hedeflenmiş biyopsi yapılan) 485 hastanın verilerinin analiz edildiği, PI-RADS 3 lezyonlarda tekrar biyopside Pca teşhis oranının ve csPca teşhis oranının sırayla %0-%80 ve %0-%20 olduğu, PI-RADS  4 lezyonlarda tekrar biyopside Pca teşhis oranının ve csPca teşhis oranının sırayla  %15.4-%86 ve %7.7-%57 olduğu, PI-RADS 5 lezyonlarda genel Pca teşhis oranının %87.5 olduğu bildirilmiştir(166). Wallström et al ilk biyopsi sonucu negatif gelmiş PI-RADS 4 lezyonlarda tekrar biyopsi için ortalama süreyi ilk biyopsiden sonra 3-6 ay olarak önermektedirler(167).

-Chelluri et al nın “2007-2014 döneminde mpMRI yapılan ve mpMRI  rehberliğinde füzyon biyopsi gerçekleştirilip biyopsi sonucu benign gelen 90 hastaya ait 131 lezyondan yükselen PSA sebebiyle gerçekleştirdikleri” re-biyopsi çalışmasında; 131 lezyonun 21 inde(%16) Pca tespit edildiği, bu hastalarda ortalama PSA nın 4.99 ng/ml olduğu, hastaların %89 unda DRE bulgusunun negatif olduğu, ilk biyopsiden sonra re-biyopsi için geçen ortalama sürenin 19.2 ay olduğu, ilk ve ikinci biyopsilerde mpMRI da lezyonların şüphe skoru yönünden anlamlı fark olmadığı(ns), re-biyopsidePca gelen 21 lezyondan 13 ü GS 3+3, biri GS 4+3, biri GS 4+4, 6 sının da GS 3+4 olduğu, re-biyopside Pca tespit edilen lezyonların ortalama çapının 1.1 cm olduğu, yıllık ortalama büyüme oranının 0.143 mm olduğu, çok değişkenli analizlerde mpMRI lezyon çapının artmasının tekrar biyopside Pca tespit edilmesinde anlamlı derecede(s) prediktör olduğu, PSA artışının ve mpMRI da şüphe skorunda  anlamlılık taşımadığı bildirilmiştir(125).

-mpMRI’da PI-RADS skoru yüksek olan yani PI-RADS 4-5 olan bazı hastalarda hedeflenmiş biyopsi sonucu negatif gelebilmektedir.mpMRI’da şüphe derecesi (PI-RADS skoru)  arttıkça csPca ihtimali artmaktadır yani mpMRI’daki şüphe derecesi csPca için prediktif  olmaktadır. mpMRI’da PI-RADS 4 ve 5  skorlularda  hedeflenmiş biyopside csPca oranlarının sırayla %31-%60 ve %77-%83 olduğu belirtilmektedir(4,48). mpMRI’da PI-RADS şüphe derecesi yüksek olup hedeflenmiş biyopside kanser tespit edilemez ise bu sonuç  hedefleme hatasına bağlı yada radyoloğun PI-RADS değerlendirme farklılığından  olabilmektedir. Meng et al nın biyopsi öncesi mpMRI’da PI-RADS skoru 4 yada 5 olan ve hedeflenmiş biyopside malign sonuç gelmemiş vakalarda takip sonuçlarını ve bu sonuçların biyopsideki malignite olmayan patolojik sonuçlarla ilişkisini araştırdıkları prospektif çalışmalarında; ilk biyopside mpMRI’da şüphe skoru PI-RADS 4/5 olan 497 hastanın 88 de(%18) hedeflenmiş biyopside benign patoloji geldiği fakat standart biyopside (TRUS biyopside) bu 88 hastanın 26 da(%30) Pca bulunduğu ve 26 hastadan 6 hastada kanserin csPca olduğu ve aktif tedaviye yönlendirildiği, kalan 62 hastada ise patolojinin benign olduğu, ortalama 13 ay sonra ikinci biyopsi öncesi tekrar mpMRI’da PI-RADS skorunun 4/5 olarak ısrarlı olmasının ilk biyopside kanserin kaçırılmış olma riskini arttırdığı ve bunlara tekrar biyopsinin şart olduğu bildirilmiştir(168).

Pre-op mpMRI bulgularının  radikal prostatektomi spesmeninin tümünün histopatolojik incelemesi sonuçlarıyla karşılaştırılması

-Son 10 yılda mpMRI’dan  “biyopsiden önce Pca açısından risk durumunun belirlenmesinde, klinik önemli kanserlerin standart TRUS biyopsi yöntemine göre daha yüksek oranda teşhisinde ve  klinik önemsiz kanserlerin daha az oranda teşhisinde, aktif izlem için uygun hastaların daha doğru tespitinde” oldukça yüksek yararlı sonuçlar alınmıştır. Prostat spesmeninin tümünün histopatolojik incelenmesi  biyopsi örnekleme hatalarını minimize edecektir,  histopatolojideki prostat kanser foküsleriyle bunların mpMRI bulgularının karşılaştırılması bu amaç için  ideal bir yöntem olacaktır(169). Bir anlamda tüm spesmenin histopatolojik incelenmesi ile  lezyon bazlı histopatolojik bulguların ve bu lezyonlara ait mpMRI bulgularının  karşılaştırılması önemli sonuçlar verecektir. Şimdiye kadar konuyla ilgili yapılan hemen tüm çalışmalarda mpMRI’nın hasta bazlı sonuçları bildirilmektedir. Johnson et al nın  lokalize prostat kanserli hastalarda radikal prostatektomi spesmeninin tümü histopatolojik olarak incelenip   pre-op mpMRI bulgularıyla   kanser foküsleri baz alınarak  karşılaştırılması” çalışmalarında; 2010-2018 döneminde klinik olarak Pca şüpheli veya cerrahi planlanan  hastalara RP’den 6 ay önce 3-Tesla mpMRI yapıldığı ve sonrasında 588 hastaya RP gerçekleştirildiği, pre-op mpMRI’da  şüpheli foküslerin (region of interest, ROI) şüphe derecesinin PI-RADS v2 kriterlerine göre ≥3 olanların pozitif bulgu olarak kabul edildiği, tüm spesmenin histopatolojisinde 588 hastada 1213 Pca odağı tespit edildiği, bunlardan 420 hastada mpMRI’da 685 radyografik ROI tespit edildiği, tüm ROI lezyonlarının %75 nin, index lezyonların %81 nin ve non-index lezyonların %58 nin yüksek şüphe derecesi(PI-RADS 4-5) taşıdığı,

-histopatolojik incelemede 74 hastada(%13) GS 6, 442 hastada(%75) GS 7, 72 hastada(%12) GS 8-10 bulunduğu, 188 hastada(%32) Pca’nin organa sınırlı olmadığı, 150 hastada(%26) EPE(ekstraprostatik yayılım) bulunduğu, 37 hastada(%6) SVI bulunduğu, 1 hastada pT4 hastalık, 27 hastada(%5) pelvik LNI bulunduğu, 372 hastada(%63) kanserin multifokal olduğu ve hasta başına ortalama 2.7 kanser odağı var olduğu, ortalama tümör çapının index lezyonlarda 2.0 cm ve nonindex lezyonlarda 1.4 cm olduğu, index lezyonlarda ve non index lezyonlarda GS 6 durumunun %13 vs %76(s) olduğu,

-mpMRI’nın 1213 patolojik lezyondan 541 lezyonu tespit edebildiği, buna göre sensitivitenin %45 ve PPV(pozitif prediktif değer) nin %81 olduğu, daha geniş, daha yüksek grade’li, index olan ve soliter olan lezyonların mpMRI’da daha yüksek oranda tespit edildiği, ROI  lezyonların PI-RADS skorlamasında 3, 4, 5 durumunun sırayla vakaların  %56, %33 ve %11  de rastlandığı,

-multifokal kanserli hastalarda soliter odaklı kanseri olanlara göre index lezyonda kanser tespitinin anlamlı derecede daha düşük olduğu(%66 vs %80, s), mpMRI’nın kaçırdığı  soliter tümörlerin %74 nün ve  kaçırdığı multifokal tümörlerin %31 nin klinik önemli Pca olduğu,

-sonuç olarak klinik önemli kanserleri mpMRI’da kaçırma riskinin lezyonun daha küçük çapta olması, nonindex özellikte olması ve multifokal bir kanserde olması halinde arttığı, mpMRI’da klinik önemli kanseri tespit açısından GS’nun anlamlı olmadığı, en kesin prediktörün tümör çapı olduğu bildirilmiştir(169).

-Johnson et al bu çalışmalarında mpMRI’nın histopatolojik incelemedeki tüm kanser odaklarının yarısından azını tespit edebildiğini, daha önceki çalışmalarındakinin aksine multifokalitenin tümör tespit oranını negatif olarak etkilediğini, mpMRI’da kaçırılan multifokal tümörlerin çoğunun klinik önemsiz olduğunu, bu sonuçlara göre aktif izlem için, fokal tedavi planlamasında sistematik biyopsinin önemli olduğunu belirtmişlerdir(169). Başka bir çalışmada mpMRI’de  tüm klinik önemli kanserlerin %16 oranda  kaçırıldığı, hastaların %26 da en az 1 klinik önemli kanser odağının kaçırıldığı belirtilmiştir(170).

-Lee et al mpMRI ile tespit edilen tümörlerin RP sonuçları ile korelasyonu çalışmalarında multifokal tümörlerde soliter tümörlere göre yüksek grade’lileri kaçırmanın daha sık olduğunu belirtmişlerdir(8). Bu kaçırılan tümörlerin çoğu index olmayan tümörlerdir. Gleason grade 4 tümörler heterojen bir guruptur. Bunlar içinde cribriform olanlar daha agressiv seyirlidirler, bunlarda tüm sağ kalım diğer grade 4 tümörlere göre daha kötüdür.mpMRI/usg füzyon biyopsi ile tespit edilmiş grade 4 tümörlerin mpMRI görüntülerinin özellikleri ve final patoloji ile korelasyonunun araştırıldığı Truong et al nın çalışmalarında; 22 hastaya ait RP spesmeninde 83 tümör foküsü tespit edildiği, 18 hastada tümörün multifokal olduğu, 4 hastada da unifokal olduğu, 83 tümör foküsünden 33 ünün(%40) GS 3+3, 31 inin(%37) GS 3+4, 14 ünün(%17) GS 4+3, 4 ünün(%5) GS 4+4, 1 inin de(%1) GS 4+5 olduğu, Gleason grade 4 olan 50 tümörden 14 ünün predominant olarak kötü formasyonlu (poorly formed), 18 inin cribriform, 18 inin de füze gland(fused gland) yapısında olduğu, yine bu üç tümör gurubunda Gleason grade 4 yüzdesinin sırayla %35, %65 ve %15 olduğu, yani en kötü özelliklerin cribriform yapıdaki tümörlerde olduğu, predominant cribriform tümörlerin çap ve PI-RADS skorlarının kribriform olmayan grade 4 tümörlerle benzer olmasına rağmen kribriform olmayanların  daha az visible  oldukları, mpMRI nın 0.5 cm den küçük tümör foküslerini kaçırabildiği, cribriform tümörlerin sistematik biyopside daha sıklıkla tespit edilebildiği bildirilmiştir(171). 

-Total 14709 hastayı kapsayan 68 çalışmanın review meta analizinde; mpMRI hedeflenmiş biyopsi  ile sistematik TRUS biyopsiye göre klinik önemli kanserleri teşhis oranının anlamlı derecede daha yüksek olduğu(s), mpMRI hedeflenmiş biyopsi ile klinik önemsiz kanserleri teşhis oranının sistematik biyopsiye göre anlamlı derecede  daha düşük olduğu(s), yine mpMRI hedeflenmiş biyopside pozitif core oranının sistematik biyopsiye göre anlamlı derecede daha yüksek (s) olduğu, Pca teşhis oranı olarak iki yöntem arasında anlamlı fark olmadığı(ns), mpMRI hedeflenmiş biyopsi ile tespit edilemeyen ancak ilave sistematik biyopsi ile tespit edilebilen klinik önemli kanser oranının %13 olduğu (s),Pca tespit edilip RP yapılanlarda patoloji sonucuna göre grade yükselmesi(up grading) sistematik biyopsi yapılanlarda %15 vs mpMRI hedeflenmiş biyopsi yapılanlarda %17 olduğu, grade düşüşünün (downgrading) ise sistematik biyopsi sonrası RP yapılanlarda %15 vs mpMRI hedeflenmiş biyopsi yapılanlarda %20 olduğu bildirilmiştir(165).

–mpMRI bulgusu pozitif olan (PI-RADS şüphe derecesi 3 yada daha yüksek) hastalarda mpMRI hedeflenmiş biyopsiye(en az 2 core) ilave standart TRUS biyopsi almanın(en az 10 core) RP’de Grade Gurup değişikliğine etkisini, RP ile biyopsi arasındaki grade uyumuna etkisini araştıran Ploussard et al nın çalışmasında; RP yapılacak olan ve biyopsi öncesi mpMRI’da pozitif bulgu var olan 478 hastaya mpMRI hedeflenmiş biyopsi ve bununla birlikte en az 10 core sistematik biyopsi yapıldığı, sistematik biyopsi ile daha çok orta ve yüksek risk gurubunda reklasifikasyon gerektiği, hedeflenmiş biyopsiye sistematik biyopsiyi eklemekle(füzyon biyopsi) %7.8 vakada daha yüksek risk gurubuna geçiş görüldüğü, biyopsi patolojisi ile RP’nin patolojisinin uyumunun mpMRI-hedeflenmiş biyopside %45.2 vs sistematik biyopsi + mpMRI-hedeflenmiş biyopside %51.7 olduğu, RP’de grade yükselmesinin kombine biyopside %22 azaldığı,

-sonuç olarak mpMRI’da pozitif şüphe bulgusu olan vakalarda hedeflenmiş biyopsiye sistematik biyopsinin eklenmesiyle(füzyon biyopsi ile)   RP patolojisinin uyumunun daha yüksek olduğu, füzyon biyopsi ile RP’de grade yükselmesinin sadece hedeflenmiş biyopsiye göre  (reklasifikasyon) daha düşük olduğu, reklasifikasyonun daha düşük PSA değeri olan ve PSAD’si 0.20 ng/ml/gr dan daha düşük olanlarda anlamlı derecede daha yüksek olduğu(s), sadece hedeflenmiş biyopsi ile verilecek tedavi kararlarının füzyon biyopsi ile değişebileceği bildirilmiştir(172).

-RP yapılan 125 hastada RP spesmeninin incelenmesinde 230 tümör foküsü tespit edildiği, bunlardan 137 sinin(%60) klinik önemli kanser(GS 3+ 3 den daha yüksek grade’li yada tümör volümü 0.5cc den yüksek) olduğu ve bunlara  111 hastada(%89) rastlandığı, mpMRI görüntülemede  14 ü csPca olmak üzere 95 tümör foküsünün görüntülenemediği, mpMRI/TRUS füzyon biyopside ise significant kanserlerin sadece %4 ünün kaçırıldığı bildirilmiştir(173).

-Lanz et al nın çalışmasında da; mpMRI ve/veya TRUS ile Pca teşhisi konmuş 125 hastaya RP yapıldığı, RP spesmeninde 230 kanser odağı tespit edildiği, mpMRI ile pre-op 151 şüpheli saha belirlendiği, bu belirlenen kanser odaklardan yapılan biyopsilerde 115 hastada 126 kanser odağı tespit edildiği, indeks lezyonların tümünde kanser tespit edildiği, primer grade’in, sekonder grade’in ve GS’nun bu belirlenen kanser odaklarında sırayla %90, %59 ve %67 doğrulukla belirlendiği, hedeflenmiş biyopside düşük GS’lularda ve yüksek PI-RADS skorlularda GS nun daha kesin belirlenebildiği bildirilmiştir(174). Lanz et al nın çalışmasında RP spesmeninin incelenmesinde 73 hastada(%58) kanser foküsünün multifokal olduğu ve 137 sinin(%60) klinik önemli olduğu, ayrıca tüm hastaların %89 unun klinik önemli olduğu, mpMRI biyopsi ile RP sonuçları arasında %9.2 uyumsuzluk olduğu belirtilmektedir(174). 

Aktif izlemdeki düşük-orta risk gurubu hastalarda progresyonun mpMRI füzyon biyopsi versus standart TRUS biyopsi ile araştırılması

-Aktif izleme alınan düşük-orta risk gurubu hastalarda takip biyopsilerinin mpMRI ile yapılıp yapılmaması yada mpMRI ile yapılmasının progresyonu tespit açısından sistematik TRUS biyopsiye üstünlüğü ile ilgili veriler çelişkilidir. Bu konuda genel kanaat progresyonu tespit açısından takip biyopsilerinin mpMRI ile yapılmasının şart olmadığı, sistematik TRUS biyopsi sonuçlarına ilave yarar sağlamayacağı, takiplerde progresyon riskini minimalize etmek için aktif izleme almadan önce hastalara yapılacak ilk biyopsinin mpMRI/TRUS füzyon biyopsi yapılmasının doğru olacağı tarzındadır.

-Frye et al “aktif izlemde olan, mpMRI ile görüntülenebilen(visible) lezyonu olan, düşük-orta risk gurubu lokalize prostat kanserli  166 hastada mpMRI/TRUS füzyon biyopsi(hedeflenmiş biyopsi + standart biyopsi) vs TRUS sistematik 12 core biyopsi ile progresyonun belirlenmesi ve karşılaştırılması amacıyla yaptıkları  çalışmalarında ortalama 25.5 ay takipte  hastaların %29 da progresyon geliştiği, füzyon biyopsinin düşük ve orta risk gurubunda patolojik progresyonu belirleme oranlarının %67.6 ve %75 olduğu, sadece hedeflenmiş biyopsinin progresyonu belirleme oranının %44.9 olduğu, sadece TRUS biyopsinin progresyonu belirleme oranının da %30.6 olduğu (s) bildirilmiştir(175).

-Klotz et al nın 273 aktif izlem hastasında yaptığı randomize  çalışmada ise; konfirmatuar olarak sadece sistematik biyopsi yapılanlarda %23 oranında vs mpMRI hedefli + sistematik biyopsi yapılanlarda da %21 oranında GG2 yada daha yüksek grade’li  hasta tespit edildiğini  ( ns), mpMRI ile hedeflenmiş biyopsi materyellerinde grade yükselme oranı %14 bulunurken vs sadece sistematik biyopside grade yükselme oranının %23 olduğu(ns), sonuç olarak aktif izlemdeki hastalara yapılan konfirmatuar biyopsilerde mpMRI + sistematik biyopsinin (füzyon biyopsi) sadece sistematik biyopsiye göre GG2 yada daha yüksek grade’e geçişi tespiti anlamlı derecede arttırmadığı, daha ötesi 2 core hedeflenmiş biyopsinin grade yükselmesini tespit yönünden tek başına 12 core sistematik biyopsiye üstünlük sağlamadığı(ns) bildirilmiştir(21).

-Aktif izlemde olan düşük-orta risk gurubu 207 hastanın takip(surveillance) biyopsilerinin standart TRUS biyopsi (14 core) versus mpMRI hedeflenmiş (ortalama 2 core) + standart TRUS biyopsi (14 core) (füzyon biyopsi) ile yapılmasının sonuçlarını bildiren Tran et al nın çalışmasında; MRI-usg füzyon biyopsinin  hastaların %63 ünde(130 hasta) Pca tespit edebildiği ve 77 hastada(%37) negatif sonuç geldiği, takip biyopsilerinde Pca tespit edilenlerden  58 hastanın(%28) GS 3+3, 54 hastanın(%26) GS 3+4 ve 18 hastanın da (%9) GS≥4+3 olduğu,

– sistematik biyopsinin 176 hastada(%86) Pca’inin tespit edebildiği ve bunlardan 100 ünde(%48) GS 3+3, 51 inde(%25) GS 3+4, 25 inde(%12) GS≥4+3 bulunduğu ve 31 hastada(%15) negatif sonuç geldiği, toplam 83 hastada(%40) grade yükselmesi görüldüğü(bunlardan 43 ünün tek başına sistematik biyopsi ile, 34 nün MRI-usg füzyon biyopsi ile) tespit edildiği,

– grade yükselmesi görülen hastalardan sistematik biyopsi ile tespit edilenlerle mpMRI/TRUS  füzyon biyopside tespit edilenler arasında anlamlı derecede karekteristik farklılık olmadığı, mpMRI/TRUS  füzyon biyopsinin tek başına kaçırdığı ve sistematik biyopsi ile tespit edilen GS≥3+4  39 hasta olduğu  fakat  sistematik biyopsinin kaçırdığı ve mpMRI/TRUS  füzyon biyopsinin tespit ettiği GS≥3+4 34 hasta olduğu, mpMRI/TRUS  füzyon biyopsinin kaçırdığı(yani negatif sonuç gelip sistematik biyopsinin tespit ettiği) 77 hastanın 42 sinin GS 3+3, 5 inin GS 3+4, 7 sinin GS≥4+3 olduğu, çok değişkenli analizlerde daha önce GS 3+3 olan ve bunlardan grade yükselmesi olanlarda daha yüksek yaşın anlamlı ilişki gösterdiği bildirilmiştir(176).

mpMRI’nın ekstraprostatik yayılımı (EPE) öngörmede rolü

-Patolojik olarak ekstraprostatik yayılım (extra prostatic extention, EPE)  prostat kapsülü dışındaki  kapsüle yapışık yağ dokusunda tümör hücresi tespit edilmesidir,  fokal yada yaygın olabilir. mpMRI’a göre negatif ve pozitif EPE  tanımı yapılabilmektedir,  “kapsülde eğrilik yada bulging (şişkinlik) negatif mpMRI EPE durumu olarak, kapsülde kayıp (bütünlüğün bozulması), bulging ile  birlikte düzensiz marjin, neurovascular bundle’da asimetri yada invazyon, rekto-prostatik açının  belirgin olarak kapanması  pozitif EPE bulgusu ” olarak tanımlanmaktadır(177). EPE  genelde RP spesmeninde tespit edilmesine rağmen bazen ameliyat öncesi biyopside yada mpMRI’da da tespit edilebilmektedir.  RP spesmeninde EPE varsa evre olarak pT3 kabul edilmekte ve kötü prognostik bir gösterge olarak değerlendirilmektedir. EPE görülen hastalara çoğu zaman ameliyata ilave adjuvan tedavi gerekecektir. Biyopside EPE tespiti nadir bir durumdur.  Miller et al 1997-2009 döneminde yapılan 51891 prostat biyopsisinde EPE prevalansının %0.19 olduğunu bildirmişlerdir(178). Prostat biyopsisinde EPE tespit edilme oranını, bunların klinik bulgularını ve tedavi sonuçlarını araştıran Fleshner et al nın çalışmasında 2004-2015 döneminde yapılan 19950 prostat biyopsisinden 112 sinde(%0.6) EPE tespit edildiği, bu hastaların çoğunun kanserinin DRE’de palpabl olduğu, 34 ünün yüksek risk gurubunda(%30), 17 sinin(%15) lokal ileri evrede olduğu, 39 unun(%35) da metastatik olduğu,  çoğunda 1 yada 2 core’da EPE görüldüğü, tipik olarak bazalda ve perinöral invazyonla birlikte görüldüğü, bu 112 hastadan mpMRI yapılan 40 hastanın 32 sinde(%80) mpMRI’da  EPE tespit edildiği, ortalama 1.3 yıllık takipte ölen hasta olmadığı, 24 hastaya RP yapıldığı ve bunlar yüksek risk gurubunda olup PSM oranının %58 olduğu, RP yapılan bu hastalarda SVI oranının 10(%42) ve LNI oranının 11(%46) olduğu, 3 yılda metastaz riskinin %32 ve tüm sebeplerden mortalite riskinin %37 olduğu bildirilmiştir(179). 

– Raskolnikov et al nın çalışmasında ise mpMRI /TRUS füzyon biyopsi yapılan 169 hastadan 116 sında bu biyopsi sonuçlarına göre EPE bulunmadığı, RP sonrası patolojik analizde ise EPE prevalansının %23.1 olduğu, mpMRI/TRUS füzyon biyopsinin EPE’ı belirlemede sensitivitenin %48.7 ve  spesivitenin %73.9 olduğu, pozitif ve negatif prediktif değerinin %35.9 ve %82.8 olduğu, çok  değişkenli  analizlerde RP sonucunda EPE belirlenmesinde  yaşın, MRI/TRUS biyopsi GS’nun bağımsız prediktör oldukları, sonuçta MRI/TRUS füzyon biyopsi ile EPE belirlenmesinin spesivitesinin düşük olduğu  bildirilmiştir(180).

Transizyonal zondan gelişen Pca’lerinin  özellikleri, mpMRI’da transizyonal zondan ilave biyopsi gerekip gerekmediği

–Sistematik TRUS biyopsinin diagnostik değerini arttırmada transizyonal zondan (TZ) da biyopsi örneği almanın doğru olacağı ileri sürülmektedir. Sadece transizyonal zondan gelişen  kanserlerin prevalansı daha düşük bulunmuştur ve  periferal zondan (PZ)  gelişen kanserlere göre patolojik özellikleri daha “favorable” bulunmuştur(181-184). RP’de transizyonal zondan gelişen Pca’lerinin periferal zondan gelişenlere göre daha iyi onkolojik sonuçlar gösterdiği belirtilmektedir(184,185). Transizyonal zondan  gelişen Pca’leri genellikle transizyonal zon dışındaki  zonlardan gelişen kanserleri ile birlikte bulunurlar, sadece transziyonal zona sınırlı olmaları nadir bir durumdur. Sistematik biyopsi çalışmalarında transizyonal zondan Pca gelişmesi oranına %1.8-%9.8 oranında rastlandığı belirtilmektedir(182,186-188). Aktif izlem adaylarının sadece %2.2-%3 nün TZ kanserleri olduğu bildirilmiştir(181,189). Biyopsi core sayısı arttıkça komplikasyon riski de artacaktır, TZ’dan alınan biyopsiler hematüriye ve işeme zorluğu problemlerine yol açabilecektir, bu sebeplerle  TZ’dan ilave biyopsiler almanın yararı tartışmalıdır.

-Kachanov et al nın “Pca şüpheli ve biyopsi gerekli görülen fakat mpMRI’da TZ’da şüpheli nodül olmayan,  şüpheli nodüller PZ’da olan hastalarda  TZ’dan biyopsi almanın gerekip gerekmediğini araştırmak” amacıyla yaptıkları retrospektif çalışmalarında; klinik önemli Pca (csPca) tanımını “GS  3+4”  olarak yaptıkları, mpMRI’da TZ’da şüpheli nodül olmayan ve şüpheli nodülleri  PZ’da olan 863 hastada çalışmanın yapıldığı, hastalara mpMRI targeted biyopsi (TBx) +  sistematik TRUS biyopsi  (füzyon biyopsi)  yapıldığı, hastaların “gurup 1-periferal zon biyopsisi + extended SBx(TZ biyopsisi de dahil) versus gurup 2-periferal zon biyopsi + SBx (transizyonal zon biyopsi hariç)” olarak karşılaştırıldığı, iki gurupta csPca teşhis oranlarının benzer olduğu (sırayla %48 vs %47, ns), klinik önemsiz Pca (GS 3+3) oranlarının benzer olduğu (sırayla %21 vs %20, ns), sadece TZ’dan ilave olarak alınan biyopsilerle  csPca teşhis oranının %2 olduğu, mpMRI’da transizyonal zonda şüpheli nodül olmayanlarda TZ’dan ilave biyopsi almanın gerekip gerekmediğinin  prospektif çalışmalarla doğrulanmasının yararlı olacağı bildirilmiştir(190).

-Thai et al nın  “transizyonel zon lezyonlarında prostat kanseri araştırmasında PI-RADS v 2 nin validasyonu” çalışmasında PI-RADS v2 derecelendirmesine göre 2. kategoride olan(PI-RADS  2 olan) transizyonal zon lezyonların %40 nın malign bulunduğunu fakat bunların hiçbirinin klinik önemli olmadığını, PI-RADS v2 de 3, 4, 5 derecesinde olan lezyonlarda malignite oranlarının sırayla %22, %39 ve %88 olduğunu, bunların klinik önemli oranlarının da sırayla %11, %29 ve %78 olduğunu, sonuçta daha yüksek PI-RADS v2  skorunun  daha yüksek kanser oranı ve daha yüksek klinik önemli kanser oranı gösterdiği bildirilmiştir(191).  Bu çalışmaya “lezyon çapının belirtilmediği, sadece füzyon biyopsi yapılmış olduğu ve retrospektif çalışma olduğu” eleştirisi yapılmıştır(192).

Anterior zon kanserlerinin teşhisinde mpMRI’nın rolü

– DRE muayenesi ve TRUS biyopsi ile anterior zon Pca’lerinin teşhisinin zor olduğu, bazen atlanabildiği bilinmektedir. Bu sebeple anterior zon Pca’lerinin çoğu ikinci yada sonraki biyopsilerde tespit edilebilmektedir. Nitekim tümör volümleri benzer oranda olmasına rağmen posterior zon kanserlerine göre anterior Pca’lerinin tekrar eden biyopsilerde tespit edilebildiği bildirilmiştir(193,194). Daha önceki çalışmalar prostatektomi spesmenlerinde Pca’lerinin %15-20.1 inin prostatik uretranın anterior bölgesi  yerleşimli olduklarını ve bu oranın yıllar geçtikçe arttığını göstermektedir(193-195). Anterior zon yerleşimli Pca’lerinin prognozunun posterior zon yerleşimli olanlara göre daha iyi olduğunu bildirenlerin yanında(49) daha kötü olduğunu bildirenler de bulunmaktadır(196,197). Literatürde anterior prostatik bölgenin  transizyonal zondan gelişen kanserlerin yayılımında bir barier olarak görev yaptığı, anterior zonda lenfatiklerin  ve damarların diğer zonlara göre daha az olduğu, anterior zondan gelişen tümörlerin daha az sıklıkla hematojen yayılım gösterdikleri belirtilmektedir(198).

– Kim et al nın “radikal prostatektomi yapılmış 728 Pca’lide kanserin anterior zon, posterior zon ve her iki zonda da bulunmasına göre guruplandırma yapılarak” gerçekleştirdikleri  çalışmalarında; patolojik inceleme sonucunda Pca’lerinin hastaların %31 inde sadece anterior zonda, %46.7 sinde posterior zonda ve %22.3 ünde de her iki zonda olduğu, anterior zonda olanların DRE’da anlamlı derecede daha az hissedilebildiği(s), anterior zondaki Pca’lerinin posterior zondakilere göre anlamlı derecede ikinci yada sonraki biyopsilerde teşhis edilebildiği(s), tümör volümleri benzer derecede olmasına rağmen anterior zondakilerde pozitif core oranının posterior zondakilere göre daha düşük oranda olduğu(s), biyopsi GS nun anterior zondakilerde posterior zondakilere göre daha düşük olduğu(GS 6.8 vs GS 7.0, s), final patolojilerinin(ekstraprostatik yayılım, pozitif cerrahi marjin, lenf nodu invazyonu yönünden) iki gurup arasında anlamlı farklılık göstermediği ve sadece SVI’nun anterior zondan gelişen Pca’lilerde posterior zondan gelişenlere göre daha düşük(s) olduğu,  5 yıllık nükssüz survival’ın anterior zondan gelişenlerde %87.5 vs posterior zondan gelişenlerde %77.4 (s) vs hem anterior hemde posterior zondan gelişenlerde de %74.4 (s) olduğu,survival oranlarının  GS 7 lerde  anterior zon yerleşimli olanlarda posterior zon yerleşimli olanlara göre daha yüksek olduğu(s) fakat düşük  skorlularda ve yüksek skorlularda anlamlı farklılık göstermediği, çok değişkenli analizlerde anterior zonda yerleşimin biyokimyasal nüks için bağımsız prognostik faktör olduğu, mpMRI ile anterior zondaki kanserleri teşhiste sensitivite ve spesivitenin %78.1 ve %58.2 olduğu bildirilmiştir(198). Bu araştırmalardan çıkan sonuçlara göre; konvansiyonel TRUS ile ilk biyopside kanser teşhis edilemeyen fakat kanser şüphesi devam edip ikinci yada sonraki biyopsi gerekli görülen vakalarda, özellikle anterior zondan gelişmiş olabilecek bir Pca’nin atlanmaması için mpMRI ile işaretleme yapılarak biyopsi yapılmasının daha yararlı olacağı görülmektedir.

Füzyon biyopsi sonuçlarına ırksal farklılıkların etkisi

-Araştırmalardaki füzyon biyopsi (FB) sonuçlarının çoğunluğu beyaz ırktan (Caucasian) hastalarla ilgilidir. Füzyon biyopsi  ile siyah ırktan olanlarda beyaz ırktan olanlara göre daha yüksek oranda Pca ve csPca teşhis edilebildiği ile ilgili çelişkili veriler bulunmaktadır. -African American (AA) kökenli kişilerde beyaz ırktan Amerikalılara (Caucasian American, CA) göre Pca insidansının daha yüksek olduğu (%18.2 vs %13.3) ve Pca sebebiyle mortalitenin daha yüksek oranda (%4.4 vs %2.4) olduğu bildirilmiştir(199). Bunun yanında bazı araştırmalarda AA’larda CA’lara göre  biyopsideki sonuçlardan  başka  final patolojide daha yüksek oranda stage ve grade yükselmesi görüldüğü(200), aktif izleme (AS) alınan AA’larda  hastalık progresyonunun CA’lara göre daha yüksek oranda olduğu bildirilmiştir(201,202). Farklı ırktan olan kişilerde  biyopsi ve radikal prostatektomi sonuçlarının farklılığının  tümör biyolojisinden, yaşam tarzı farklılığından (beslenme, fiziki aktiviteler gibi), sosyal güvenlik farklılıklarından olabileceği  belirtilmektedir(177).

Bir anlamda AA’larda CA’lara göre final patolojide kanserde evre ve grade yükselmesinin, progresyonun daha yüksek olması sadece ırksal farklılıktan(biyolojik farklılıktan) kaynaklanmadığı vurgulanmaktadır. Sağlık hizmetlerinden yaralanma  standardize edilerek yapılan araştırmada ise, ki bu araştırma 50.000 i AA olmak üzere 300.000 den fazla hastada  yapılmıştır,  Pca sebebiyle mortalitenin AA’larda ve CA’larda benzer olduğu da bildirilmiştir(203).AA’larda biyopsi öncesi mpMRI’nın ve hedeflenmiş biyopsinin Pca tespit oranlarında iyileşme sağladığı (daha güvenilir sonuçlar verdiği)  bildirilmiştir(204,205).

-Pre-op yapılan mpMRI’nın radikal prostatektomi sonucunda evre ve grade yükselmesini AA’larda ve CA’larda öngörebilmesini, bu iki guruptaki sonuçları araştıran çalışmada;2003-2019 döneminde pre-op mpMRI yapıldıktan sonra RP yapılan 975 Pca’li hastanın 221 nin(%23) AA kökenli ve 754 nün de (%77) CA kökenli olduğu, tüm hastaların pre-op değerlendirilmesinde 594 nün (%60.9) Gleason Grade Gurup 1-2(GGG 1-2) olduğu(düşük-orta risk gurubu) ve 381 nin de (%39.1) GGG 3 yada daha yüksek risk gurubundan olduğu, final patoloji sonuçlarında düşük risk gurubu AA’larda ve CA’larda EPE oranlarının sırayla %18 vs %12.8(ns) olduğu, kötü patolojik sonuçların(pT3 ve/veya GGG3 yada daha yüksek çıkması) aynı sırayla %18 vs %13.4 (ns) olduğu, grade yükselmesinin de aynı sırayla %9.4 vs %12.1 (ns) olduğu, mpMRI bulgularına göre  tanımlanan EPE  ile ırk arasında etkileşim olmadığı(ns), mpMRI’nın sensitivite, spesivite, pozitif prediktif değer ve negatif prediktif değerinin   her iki ırkta benzer olduğu, cerrahi sırasındaki yaş, PSAD, Gleason Grade Gurup  ve mpMRI’a göre EPE durumu dengelendikten sonra yapılan analizde düşük risk gurubunda AA ırktan olmanın patolojik EPE, yüksek grade kanser (upgrading) için prediktör olmadığı bildirilmiştir(177). Falagario et al nın bu çalışmasında (120) klinik olarak GGG 1 olan AA’lilere CA’lara göre daha yüksek oranda RP yapıldığı dikkat çekmektedir, SEER verilerine dayanarak yapılan araştırmada da AA’ların CA’lara göre daha az oranda aktif izleme katıldıkları bildirilmiştir(206). Düşük risk gurubu AA’lara CA’lara göre daha yüksek oranda RP yapılmasında “bunlarda hayat boyu Pca riskinin ve Pca’ne bağlı mortalitenin iki kat yüksek olmasının” yarattığı korkudan kaynaklanabileceği belirtilmiştir(51). Bu araştırma sonuçları göz önüne alındığında düşük risk gurubu AA’larda da CA’larda olduğu gibi emniyetle aktif izlem yapılabileceği anlaşılmaktadır.

-Epidemiolojik çalışmalarda prostat kanseri epidemiolojisinin Amerika ve Avrupaya göç etmiş Asya kökenlilerde farklılıklar gösterdiği, Asya kökenli erkeklerde Pca insidensi yüzbinde 56 olduğu  belirtilirken Hispanik kökenli olmayan Caucasian’larda yüzbinde 101.7 olarak bildirilmiştir(207). Asya kökenli Amerikalılarda magnetic resonance imaging hedeflenmiş-ultrasound fusion  biyopsi sonuçları ve diğer Amerikalılarla farklılıklarını  araştıran çok merkezli  çalışmada; tüm hastalara mpMRI/ TRUS füzyon biyopsi yapılmış olduğu, 2571 hastanın 275 nin (%11) Asya kökenli Amerikalı, 1564 nün (%61) Caucasian Amerikalı, 152 nin (%6) Afrika kökenli Amerikalı, 145 nin  (%6) Hispanic olduğu ve 435 nin (%17) kökeninin bilinmediği, Asya kökenlilerde ortalama prostat hacminin diğerlerine göre daha küçük olduğu (43 vs 49 cm³ , s), PSAD nin Asya kökenlilerde diğerlerine göre daha yüksek olduğu (0.17 vs 0.14 ng/ml/ml, s), Asya kökenlilerde vs diğerlerinde ortalama yaş ve PI-RADS kategori dağılımının benzer olduğu(ns), tespit edilen klinik önemli Pca (csPca) oranının Asya kökenlilerde vs diğerlerinde %37 vs %48 (s) olduğu, klinik önemsiz kanserlerin (indolent Pca) Asya kökenlilerde diğerlerine göre daha az rastlandığı (%12 vs %18, s),

-Asya kökenli Amerikalılarda csPca tespitinde sistematik TRUS  biyopsi ile hedeflenmiş mpMRI biyopsinin benzer sonuçlar verdiği (%29.1 vs %26.5, ns), diğer gurupta ise csPca tespitinde hedeflenmiş biyopsinin daha üstün olduğu(40.9 vs %29.5, s), Asya kökenlilerde hedeflenmiş biyopsi ile csPca’lerinin %7.6 sı kaçırılırken standart TRUS biyopsi ile  csPca’lerinin %10.2 nin kaçırıldığı, çok değişkenli analizlerde Asya kökenlilerde mpMRI ile hedeflenmiş biyopsiyle diğer kökenlerden olanlara göre daha az csPca tespit edildiği, yaş, PSAD, ilk biyopsi sonucunun csPca sonuçlarının anlamlı derecede etkileyen faktörler olduğu bildirilmiştir(208). Asya kökenlilerde diğerlerine göre ortalama prostat volümü(PV) daha düşük ve ortalama PSAD daha yüksek olmasına rağmen  gerek csPca oranının gerekse indolent Pca oranının daha düşük olması(s) dikkat çekicidir.

-Hines et al nın “PI-RADS skoru 3 olan multietnik popülasyonda füzyon biyopsi sonuçları”nı bildirdikleri araştırmada; 2016-2020 döneminde  multietnik 410 hastada PI-RADS3  658 lezyondan füzyon biyopsi (FB)  yapıldığı, 201 hastanın Hispanik kökenli olmayan siyahlardan olduğu (NHB, lezyonların %49 u) ve  125 hastanın Hispanik kökenli olduğu(lezyonların %30.5 i), diğerlerinin beyaz ırktan olduğu, Hispaniklerin ve siyahların beyaz ırktan olanlara göre daha küçük prostatik volümlü (PV) oldukları(s), üç etnik gurup arasında PI-RADS 3,4,5 lezyonlar açısından ve mpMRI’daki lezyon çapı açısından anlamlı fark olmadığı(ns), csPca oranlarının siyahlarda, Hispaniklerde ve beyazlarda sırayla %25.5, %27.1 ve %16 (s) olduğu,  tüm lezyonlarda  FB’de Pca tespiti açısından siyah ırkla-Pca ilişkisinin kesin(stroger)  olduğu, PI-RADS 5 lezyonlarda Pca oranlarının aynı sırayla (siyahlar, Hispanikler ve beyazlar)  %85.5, %58.1 ve %58.6 olduğu, tüm gurupta PI-RADS 3-5 lezyonlarda FB’de Pca tespit oranlarının aynı sırayla %20, %49.4 ve %79.1 olduğu bildirilmiştir(209).

-Füzyon biyopsinin diagnostik performansının siyahlarda ve beyazlarda benzer olduğunu bildiren başka çalışmalar da vardır(204,210,211).

-mpMRI hedeflenmiş biyopsi sonuçlarının farklı ırklarda şüpheli lezyonların lokasyonuna göre  sonuçlarının araştırıldığı çalışmada; 125 hastaya ait 214  PI-RADS>2 özellikte lezyon tespit edildiği, her lezyondan 3 hedeflenmiş biyopsi alındığı, hastaların 94 ünün Caucasian (CA) (%75.2) ve 31 nin de(%24.8) African American (AA) olduğu, ırksal farklılıklara göre lezyonların PZ vs TZ dağılımının yada anterior bölgede olma yönünden  farklılık göstermediği(ns), ırksal farklılıklara göre lezyonlardaki PI-RADS skorlarının ve lezyon çaplarının benzer olduğu, anterior zondaki lezyonların PI-RADS skorlarının daha yüksek olduğu(s), sonuç olarak mpMRI hedeflenmiş biyopsinin AA ve CA’larda eşit derecede effektif olduğu, PZ ve TZ’da kanser tespit oranının benzer olduğu bildirilmiştir(205).

mpMRI ile biyopside problemler

-Multiparametrik MRI (mpMRI) ile işaretlenmiş prostat bölgelerinden biyopsi yapmanın sistematik TRUS rehberliğindeki biyopsiye  göre en önemli avantajlarının yüksek grade’li kanserleri daha yüksek oranda tespit edebilmesi, daha az biyopsi core’u gerektirmesi, teşhis edilmesi gerekmeyen(klinik önemsiz) kanserlerden sakınılması  olarak bilinmektedir. Giannarini et al mpMRI rehberliğinde prostat biyopsisinin bu avantajlarına rağmen şu çıkmazları olduğunu belirtmektedir(212):

1-mpMRI sonuçları malign ve benign tüm prostat spesmeninin patoloji sonuçları ile karşılaştırılmış(valide edilmiş) %17 false pozitif sonuç bulunmuştur.

2- “index lezyon”, final patolojide de” index tümör”  olarak belirtilen, RP spesmenlerinde   GS ≥ 7 lerde 1 cm den büyük lezyonları    mpMRI’nın  %28 oranında  belirleyemediği bilinmektedir.

3-mpMRI ile tümör volümü kesin  doğrulukla belirlenememektedir, ortalama tümör volümü 0.56 cm³ olan 84 hastanın %49 unda tam tahmin edememiştir. Bir kısmında düşük, bir kısmında da yüksek olarak tahmin edebilmiştir. Bu durum fokal tedavi yapılacak hastalar açısından önemlidir.

4-mpMRI ile transizyonal zondan gelişen tümörlerin lokalizasyonunu belirlemek BPH nodülleri sebebiyle güç olmaktadır.

5-mpMRI ile işaretlemeyi  öğrenme biraz zor ve zaman alıcı olmaktadır. İşlemi yapanlar arasında değerlendirme farklılıkları olabilmektedir.

6-Sistematik biyopside alınan core’larda belirgin kanser olanların %3-20 sinde mpMRI’da  şüpheli lezyon görülmemekte yada  negatif sonuç gelmektedir.

7-Prostat volümü arttıkça TRUS biyopsi ile tümör tespit oranı düşmektedir,  aynı zorluk mpMRI için de geçerlidir.

mpMRI’nın ve TRUS’nin  bir kısım csPca’lerini kaçırma sebepleri

-Biyopsi tekniği  ister sadece sistematik TRUS biyopsi olsun,  ister  mpMRI hedeflenmiş biyopsi yada isterse   mpMRI/TRUS füzyon biyopsi olsun  bir kısım klinik önemsiz ve klinik önemli kanserler kaçırılabilmektedir. mpMRI/TRUS füzyon biyopsi ile bu kaçırılma oranı diğer iki tekniğe göre daha düşük bulunmuştur. Bazı csPca’leri mpMRI hedeflenmiş biyopside kaçırılmış olabilmekte ve bunlar sistematik TRUS biyopsi ile tespit edilebilmektedir, bu sebeple amaç csPca’lerini kaçırmamak ise mpMRI/TRUS füzyon biyopsi ile en güvenilir sonuçlar alınacaktır. Biyopsilerde gözden kaçan (tespit edilemeyen) kanserlerin büyük çoğunluğunun klinik önemsiz kanserler olduğu görülmüştür. Genel olarak csPca’lerini kaçırmanın sebepleri  arasında  “radyologlar arası değerlendirme farklılığı, lezyonun uygun yerinden biyopsi alamama, lezyon çevresinden biyopsi alınmamış olması, alınan core sayısının yetersizliği, core’ların yeterli uzunlukta olmaması, tümörün visible olmaması, tümörün lokasyonu, biyopsi öncesi PSA değerinin düşüklüğü, prostat volümünün yüksek olması, index lezyonun çapı ve PI-RADS skorunun düşüklüğü” faktörleri sayılmaktadır.

-Padhani et al ve Walz J   “prostatın mpMRI nın üzerinden 10 yıldan fazla süre geçmesine rağmen sonuçlarda hala belirgin farklılıklar olduğunu, örneğin PI-RADS v2 sisteminde PI-RADS 3-5 lezyonların çok iyi tanımlanmış olmasına rağmen  Pca teşhis oranlarının PI-RADS 3 lezyonlarda %12-33, PI-RADS 4 lezyonlarda %22-71 ve PI-RADS 5 lezyonlarda da %67-91 arasında değiştiğini, bir radyolog tarafından  PI-RADS 2 lezyon olarak  okunanlarda  klinik önemli kanser oranını %34 bulunurken bir başka radyoloğun değerlendirmesinde PI-RADS 5 olarak değerlendirildiğini ve klinik önemli kanser oranının %40 bulunduğunu, yani radyologlar arasında değerlendirme farklılıklarının olduğunu, standartlara, sertifikasyona ya da akreditasyona acil ihtiyaç olduğunu, en çok değerlendirme hatasının PI-RADS 3 lezyonlarda olduğunu, PROMIS  çalışmasında(4) mpMRI nın GS ≥ 3+4 vakalar için negatif prediktif değerinin(NPV) %76 olarak bildirildiğini, bunun anlamının 4 vakadan birinde mpMRI da negatif bulgu olduğunu ve kaçırıldığını, sonuçta normal mpMRI bulgusunun değeri ile ilgili olarak çok dikkatli olunması gerektiğini, bu sebeple sadece görüntülerle değil hasta hakkında klinik muayenelerin ve biomarker’ların birlikte değerlendirilmesinin daha yararlı olacağını” bildirmişlerdir(213,214).  mpMRI’da en sık gözden kaçan Pca’lerinin GS 3+3 (indolent) Pca’leri olduğu belirtilmektedir(215). mpMRI ile Pca teşhisinin kanserin grade’i, volümü ve evresi ile pozitif ilişki gösterdiği bilinmektedir(61,169,216). Literatür verilerine göre mpMRI’da gözden kaçan kanser oranı çalışma metoduna göre  ve klinik önemli kanser tanımına bağlı olarak %7-%55 arasında değişmektedir(4,169).

– mpMRI’da gözden kaçan prostat kanserlerinin özelliklerinin araştırıldığı   “The Prostate MR Imaging Study (PROMIS)” çalışmasında; PSA ng/ml olan 576 hastaya  biyopsi öncesi  mpMRI yapıldığı, bunlara sistematik TRUS biyopsi ile aynı anda “5 mm aralıklarla genel anestezi altında transperineal template mapping (TMP)” biyopsi yapıldığı, 168 hastanın benign olarak vs 408 hastanın Pca olarak  tespit edildiği, Pca tespit edilip RP yapılan hastalarda pre-op tüm verilerin RP sonrası tüm prostatın histopatolojik verileri ile karşılaştırıldığı, mpMRI’da GG 2 ve GG3 csPca’lerinin %7-%13 oranında kaçırıldığı, TRUS sistematik biyopside ise GG 2 ve GG3 csPca’lerin %52 ve %40 oranında kaçırıldığı, mpMRI’da gözden kaçan tümörlerin genellikle daha düşük grade’li ve core’daki maksimum kanserli doku uzunluğu 3mm den kısa olan tümörler olduğu, ancak mpMRI bulgusu negatif 158 hastadan 2 hastanın  GGG  3 olduğu, mpMRI’da gözden kaçan Pca’lerinin PSAD’nin gözden kaçmayanlara göre daha düşük olduğu (s), klinik parametrelere PSAD 0.10 ng/ml/ml  kriterinin konmasıyla tespit edilemeyen tüm Pca oranının %3 e düşeceği, sonuçta mpMRI’da gözden kaçan Pca’lerinin kanser tespit edilenlere göre daha düşük grade’li ve daha kısa kanser uzunluklu biyopsi core’u olan vakalar olduğu bildirilmiştir(217). PROMIS çalışmasında Pca’lerinin çoğunun GS 3+4 olması (mpMRI’da tespit edilenlerin %76 sı, mpMRI’da tespit edilemeyenlerin %86 sı), Gleason grade’nin tek başına tümörün görünebilirliği açısından yeterli olmadığını düşündürmektedir(217).

– mpMRI da şüpheli lezyon görülmeyen kişilerin %20 sinde standart TRUS biyopsi ile klinik önemli kanser tespit edildiği(218),  başka araştırmalarda ise bu oranın %3.5-13 olduğu belirtilmektedir(22,219,220). Daha önce hiç biyopsi yapılmamış, PSA yüksekliği ve/veya anormal DRE bulgusu nedeniyle biyopsi öngörülen 223 hastaya ait biyopsi sonuçları ile  ilgili  yapılan araştırmada da; tüm hastalara mpMRI ve TRUS ile 12 core sistematik biyopsi yapıldığı, mpMRI da şüpheli bölgesi olan bu 223 hastadan 141 ine mpMRI hedeflenmiş biyopsi yapıldığı, tüm hastaların %64 ünde(142 hastada) Pca tespit edildiği ve 108 hastada tespit edilen kanserlerin(%48) klinik önemli özellikte olduğu(csPca), mpMRI ve TRUS biyopsinin csPca tespit etme oranlarının %42 vs %35(s) olduğu, düşük risk gurubu kanserlerin mpMRI ve TRUS biyopsilerde tespit oranlarının %21 vs %3(s) olduğu, klinik önemli(csPca) kanseri olan   15 hastada bu csPca’lerinin  sadece TRUS biyopsi ile  tespit edilebildiği, Pca tespit edilenlerde anterior zonda tümör tutulumunun %41 olduğu, mpMRI ve TRUS biyopsilerde en çok kanser pozitif bulunan prostat bölgesinin “midprostate” bölgesi olduğu, mpMRI da kaçırılan ve TRUS biyopside tespit edilen klinik önemli kanserlerin en çok apeks bölgesinde(%37) ve dorso-lateral bölgede olduğu(%58), TRUS biyopside kaçırılan csPca’lerinin çoğunun da anterior segmentte(%79)(anterior midprostate %50, anterior apex %23) olduğu bildirilmiştir(147).

-Muthigi et al nın araştırmasında da  mpMRI  biyopsinin tespit edemeyip standart TRUS biyopsinin  yüksek grade’li hastalık tespit etmesinin prediktörlerinin, yani mpMRI  biyopsinin yüksek grade’li hastalığı kaçırmasının prediktörlerinin biyopsi öncesi  daha düşük PSA seviyesi(s), mpMRI’de prostat volümünün daha yüksek bulunması(s) ve mpMRI  biyopside biyopsi core sayısının daha düşük olması(s) faktörleri olduğu belirtilmiştir(221).

-mpMRI’da tespit edilemeyen tümörlerin mpMRI’da tespit edilenlere göre prognoz yönünden daha iyi (favorable) oldukları(55), bunun sebebinin mpMRI’da görülebilen tümörlerde daha agressiv moleküler yapıların ve tümör bölgesi yapıların var olmasından kaynaklanabileceği belirtilmektedir(81). Histopatolojik verilere göre mpMRI’da tümörün görülememesinin (yada gözden kaçmasının) sellüler kayıptan ve tümörün vasküler yapısından kaynaklanabileceği, böylece o bölgenin (tümörlü bölgenin) stromaya benzemesinden kaynaklanabileceği  belirtilmektedir(61,222,223).  Bu kanaati doğrulayan bulgular ductal ve cribriform Pca’lerinde görülmektedir; bu tip Pca’lerinin mpMRI’de teşhisi kolay olmamaktadır, bir başka ifadeyle ductal ve cribriform Pca’leri mpMRI ile daha az teşhis edilebilmektedirler(224,225).

-mpMRI’da tümörlerin gözden kaçmasıyla  ilgili bir sebep de mpMRI’ı değerlendiren radyologların görüş farklılığı olabilmektedir. PROMIS çalışmasında randomize seçilmiş 132 mpMRI değerlendirmesinde pozitif yada negatif sonuçta radyolog uyumunun %80.3 olduğu belirtilmiştir(226). mpMRI ile hedeflenmiş biyopside csPca’lerinin kaçırılma sebepleri radyoloğun değerlendirmesinden, hedeflenmiş biyopsinin tam yerinden alınamamasından yada lezyonun görünür olmamasından (invisible lesion) kaynaklanmış olabileceği ileri sürülmektedir. Bu sebeplerin dışında hastaya ait faktörlerden de kaynaklanabileceği; örneğin hastanın PI-RADS skoru, index lezyonun çapı, prostat volümü gibi faktörlerin rolü olabileceği belirtilmektedir. mpMRI’da gözden kaçan csPca’lerinin bir kısmı eğer füzyon biyopsi yapılmışsa sistematik TRUS biyopsi ile tespit edilebilmektedir. mpMRI hedeflenmiş biyopside kaçırılan  Gleason Grade Gurup (GG)  3 kanser oranının %7 olduğu,  csPca’lerinden sadece sistematik biyopsi ile teşhis edilenlerin oranının da  %2 olduğu belirtilmektedir(117,217,219).

– Williams et al nın “mpMRI ile hedeflenmiş biyopside kaçırılmış olan csPca’lerinin özelliklerini ve kaçırılmış olma sebeplerini” araştırdıkları retrospektif çalışmalarında; 2007-2019 döneminde 2103 hastaya  mpMRI hedeflenmiş biyopsi + TRUS sistematik biyopsi (füzyon biyopsi) yapıldığı, mpMRI hedeflenmiş biyopside kaçırılmış olan kanserlerin kaçırılmamış olanlara göre ortalama daha düşük bazal PSA’lı oldukları (7.8 ng/ml vs 10.5 ng/ml, s), daha yüksek prostat volümlü oldukları (50 ml vs 42 ml, s), daha düşük PI-RADS skorlu oldukları (s), hedeflenmiş biyopsi sayısının daha düşük olduğu (2 vs 3, s), çokdeğişkenli analizlerde daha düşük PI-RADS skorunun mpMRI hedeflenmiş biyopside csPca’ni kaçırmanın anlamlı derecede prediktör olduğu, mpMRI hedeflenmiş biyopside kaçırılmış olan 41 csPca’nin 21 hastada (%51.2) sebebinin biyopside yanlış hedeflenmeden kaynaklandığı (hedef lezyondan uygun biyopsi alamamaktan kaynaklandığı), 17 hastada (%41.4) lezyonun görünür olmamasından (invisible lezyon’dan) kaynaklandığını, 3 hastada da (%7.3) radyoloğun lezyonu görememesinden kaynaklandığını belirtmişlerdir(227).

-Gold  et al sadece hedeflenmiş mpMRI biyopside kaçırılmış olan csPca oranının %8.8 olduğunu belirtmişlerdir(228). Araştırmalarında mpMRI ile hedeflenmiş biyopside kaçırılmış Pca’lerinde kaçırılma sebeplerinin %42 hedeflenme hatasından kaynaklandığı (hedeften uygun biyopsi alamamaktan kaynaklandığı) belirtilmiştir(15).