Prostat Hastalıkları, Ameliyatları ve Seksüalite

-Prostat tıbbi tabirle “seks aksesuar glandlarından biridir”.  Seksüaliteden kasıt seks ile ilgili olaylardır, yani cinsel güç yada performans (penisin ereksiyon kabiliyeti, bunun için potens tabiri de kullanılmaktadır) ve “ejakülasyon” olarak ifade edilen cinsel temastata orgazmda meni (ejakulat da denir) çıkmasıdır. Orgazmda meni olarak çıkan sıvının ortalama %40’ı prostat salgısıdır, kalanı diğer bir cinsel salgı bezi olan “vezikula seminalis” lerin salgısı ve testislerden gelen spermlerdir. Prostatla ilgili bir tedavi (ameliyat, radyoterapi yada ilaç tedavileri) yapıldığında prostatın salgı fonksiyonu bunlardan etkilenecektir. Anatomik olarak penisin ereksiyon işlevinde önemli rolü olan ve prostatın arka-yan yüzlerine yapışık olarak seyreden “damar-sinir paketi” nin ameliyatlarda etkilenmesi neticesinde bundan penisin ereksiyon fonksiyonu da etkilenecektir.

-Seksüalite kavramı içine cinsel istek ve arzunun azalması (libido azalması) da girer, ancak prostatla ilgili işlemler ile (ameliyat ve tedavilerde) cinsel istek ve arzunun doğrudan bir ilişkisi olmadığından bu konuya girilmeyecektir. Cinsel istek ve arzu azalması ereksiyon gücü (cinsel güç) yerinde olan bir kişide de oluşabilir, cinsel güç azalması gelişen bir kişide de oluşabilir.

Ameliyatlar ve Seksüalite İlişkisi

-Prostat kanseri ve kansersiz prostat büyümesinin orta yaş ve üzerindeki erkeklerde gelişmesinin kaçınılmaz olduğu kabul edilmelidir. Yaş ilerledikçe bunlara rastlanma sıklığı da bunların riskleri de artmaktadır (kansere rastlanma sıklığının artması, kansersiz prostat büyümesi sebebiyle ameliyat gereksinimi). İstemesek de yaş ilerledikçe gelişen bir başka olay da cinsel performansın, cinsel gücün (ereksiyon derecesinin) azalmasıdır. Birçok araştırma yapılmış olmasına rağmen erkekte cinsel güç azalmasının ve kaybının hangi yaşta olacağı tam kestirilememekte, sadece yaş arttıkça bu riskin arttığı söylenebilmektedir. Prostatla ilgili şikayetleri olan hastaların  ameliyat gerekli olduğu durumlarda ya da medikal tedavi dediğimiz ilaç tedavisi gerekli olduğu durumlarda ilk sordukları sorulardan biri “bu ameliyat (ya da bu ilaçlar) cinsel gücümü etkiler mi” sorusu olmaktadır. Bu soruyu daha çok cinsel performansı yerinde olan yada kendince tatmin edici olan hastalar sormaktadırlar.

-Yaratılıştan (anatomik olarak) prostat ile testislerden gelen meni kanalı bir bölgede birleşmekte, testislerden gelen spermler ile prostat salgısı ve diğer cinsel bezlerden (vesiküla seminalis) salınan salgılar birleşerek penis içindeki idrar kanalına dökülmektedir.  İdrarın ve meninin aynı idrar kanalından çıkması bunun göstergesidir. Bir başka anatomik bilgi de “penisin işlevini sağlayan damar-sinir paketinin(buna neurovascular bundle denir) sağda ve solda prostatın yan-dış yüzeyine seyrederek penis dokularına varması” dır. Bu sebeple gerek kansersiz prostat ameliyatlarının gerekse kanser sebebiyle yapılan prostat ameliyatlarının  sonrasında cinsel performansa, meni durumuna etkileri olabilmektedir. Hatta ameliyat dışında prostat hacmini küçülteterek idrar şikayetlerinin azalmasını sağlamak amacıyla kullanılan bazı ilaçların da seksüel fonksiyonlara etkisi olabilmektedir. İleri evre dediğimiz yayılmış(metastaz yapmış) prostat kanserlerinin tedavisinde kullandığımız hormonal etkili(erkeklik hormonu olan testosteronun üretimini durdurucu) ilaçların da seksüel performans üzerine olumsuz etkileri kaçınılmazdır. Gerek prostat kanseri cerrahisinde gerekse kansersiz prostat büyümesiyle ilgili ameliyat tedavilerinde seksüel performansı mümkün olduğu kadar az etkileyebilecek yöntemler araştırılmaktadır.

-Kanserli yada kansersiz büyüme sebebiyle yapılan ameliyatların seksüel fonksiyonlar olarak bilinen cinsel güç(penisin ereksiyon kabiliyeti) ve meni(ejakülasyon) üzerine etkisi olabileceğini belirtmiştik. Kanser sebebiyle yapılan prostat ameliyatında(radikal prostat ameliyatı) prostat kapsülü ile birlikte ve ona arkadan yapışık olan diğer bir cinsel salgı beziyle(vesiküla seminalis) birlikte tümden çıkarılır. Meni olarak cinsel temasta dışarı çıkan sıvının ortalama %90 dan fazlasını prostat salgısı ve diğer cinsel bez olan “vesiküla seminalis” salgısı oluşturur, testislerden gelen spermlerin menideki hacim olarak oranı %1-2 dir. Bu sebeple kanser sebebiyle yapılan prostat ameliyatlarından sonra meninin tama yakın kaybı kaçınılmazdır, bu ameliyatlardan sonra cinsel güç devam etse bile cinsel temasta minimal miktarda bir sıvı çıkar ki bu sıvı idrar kanalında bulunan diğer küçük cinsel bezlerin ürettiği bir sıvıdır.

– Kanser sebebiyle yapılan prostat ameliyatında(radikal prostat ameliyatı) cinsel  gücü(penisin ereksiyon kabiliyetini) etkileyen sonuçlar da bazen kaçınılmazdır. Öncelikle bilinmelidir ki kanser sebebiyle prostat ameliyatı yapılırken en birincil hedef kanserin teknik olarak tam temizlenebilmesidir, şüpheli kanser dokusu bırakmamaktır. Bu sebeple cinsel gücü korumak amacıyla şüpheli kanser dokusu bırakılamaz. Ama mümkün olursa cinsel gücün devamında önemli rolü olan “damar-sinir paketinin(neurovascular bundle’nin) “ korunması yapılır. Bu damar-sinir paketi prostatın sağ ve solunda birer adet olup yan-dış yüzeyine yapışık olarak seyreder ve oldukça ince, hassas oluşumlardır. Ameliyat öncesi birtakım tetkik ve değerlendirmelerle hangi hastalarda bunları korumanın mümkün olacağı tahmin edilebilmektedir. Hastanın ameliyat öncesi sorgulamasında cinsel güç yada performansının kaybolduğu hasta tarafından belirtilmişse bu oluşumları korumaya çalışmanın gereği olmaz. Bu oluşumların iki tarafta da korunması halinde ameliyat sonrasında cinsel performans araştırmalara göre ortalama %70 ihtimalle devam edebilmektedir. Tek taraflı korunması halinde de %50 ihtimalle cinsel performans devam edebilmektedir. Bilinmelidir ki prostat kanserinin en sık geliştiği bölgelerden biri  bu damar-sinir paketinin prostata yapışık olarak seyrettiği bölgelerdir. Bu sebeple ameliyat öncesi biyopsi ve tetkik sonuçlarına göre(biyopside kanserin prostatın hangi bölgesinden geliştiği, kanserin kötülük derecesi gibi kriterlerle) hangi hastalarda bu damar-sinir paketinin korunması gerektiği, hangilerinde tek yada iki taraflı korunabileceği büyük doğrulukla kestirilebilmektedir. Ancak bazen ameliyatın seyrinde gelişebilecek bazı teknik zorluklar sebebiyle bunları korumak amaç edinilse bile korumanın yapılamadığı durumlar olabilir. Biraz önce belirttiğim gibi bu ameliyatta ilk ve ana amaç şüpheli kanser dokusu bırakmamaktır. İlerki bölümlerde bahsedeceğim gibi bu damar-sinir paketinin korunabildiği hastalarda ameliyat sonrası idrar tutabilmenin(kaçırmamanın) daha iyi olduğu pekçok araştırmada bildirilmiştir(idrar tutabilmeye etkisi olmadığını savunanlar da vardır). Bilinmesi gereken bir başka sonuç da bu damar-sinir paketinin  korunabildiği hastaların %30-50 sinde ameliyat sonrası cinsel güç kaybı görülmektedir.  Prostat kanseri sebebiyle ameliyat yapılan hastalarda ameliyat sonrasında şu üç durumun gelişmesi amaç edinilir; kanserin tam temizlenebilmiş olması, idrarı tutabilme, cinsel gücün kaybolmaması, buna üçlü memnuniyet anlamına gelen “trifecta” denir. “Trifecta” sonucunu elde edebilmede hastaya ait bazı faktörler ve cerrahın tecrübesi önemli rol oynar.

-Kansersiz prostat ameliyatlarında prostat tümüyle çıkarılmamaktadır. Gerek klasik açık yöntemle yapılanlarda olsun gerekse prostatın kazınarak çıkarıldığı TUR-P ameliyatlarında yada laser ve başka yöntemlerle yapılanlarda olsun prostatın idrar kanalını kapatan kısımları(adenom yada transizyonal zon) çıkarılmakta, prostatın kapsülü(portakalın kabuğu gibi düşünülebilir) vücutta kalmaktadır. Prostat salgısını yapan kısım da bu kısım olup kansersiz prostat ameliyatları sonrası meni denen salgı hacim olarak oldukça azalmaktadır. Ama bu ameliyatlarda kaçınılmaz olan sonuç da meni dediğimiz salgının cinsel temasta %80 den fazla ihtimalle dışarı çıkmaması, orgazm anında mesaneye geçmesi, sonrasında idrarla karışık olarak atılmasıdır.  Bunun sebebini karmaşık da olsa izah etmeye çalışacağım; normal vücut işleyişinde(fizyolojide) işeme işlevinin başlangıcında önce idrar torbasının çıkışı(işeme harici zamanlarda kapalı iken) açılır, sonra idrar tutabilmemizi sağlayan “sfinkter” olarak adlandırılan, irademize bağlı çalışan kaslardan oluşan bölge gevşer ve idrar penisteki idrar kanalına geçer. İrademizle idrarı tutmak istersek “sfinkter” i açmayız ve sıkışmış olarak bekleriz. Cinsel temasın doruk noktasında(orgazmda) mesane çıkışı kapanır, “sfinkter”  açılır ve meni penis içindeki idrar kanalına(uretra’ya) geçer, dışarı atılır. Kansersiz prostat ameliyatlarında(ister açık isterse kapalı yöntemler olsun) mesane çıkışı teknik olarak bozulmakta, ameliyat sonrasında mesane boynunun tam kapanma işlevi eskisi gibi olamamaktadır. Bu sebeple kansersiz prostat büyümesi sebebiyle ameliyat olan hastaların %80 den fazlasında ameliyat sonrasında orgazm anında meni gelmemektedir. Burada önemli bir hususu hatırlatmak istiyorum; bazen ameliyat öncesinde hastaları bu konuda bilgilendirmeyi unutabilmekteyiz, ameliyat sonrasında da hastalar istemedikleri bu sonuçla karşılaşabilmektedirler. Bu sebeple kansersiz prostat büyümesi sebebiyle ameliyat düşündüğümüz hastalar, özellikle cinsel performansının iyi olduğunu belirtenler, ameliyat sonrası böyle bir sonuç hakkında çok iyi bilgilendirilmelidirler. Bilhassa o yaşa kadar çocuk sahibi olmamışsa yada o yaştan sonra çocuk sahibi olmayı düşünüyorsa ameliyat öncesinde “sperm bankasında” depolama gerekebilir. Buradan hastaların ameliyat öncesi sonuçlarla ilgili yeterli bilgilendirilmelerinin önemi yanında sorgulamalarında cinsel performanslarının da iyi belirlenmesinin önemini vurgulamak istiyorum.

-Kansersiz prostat büyümesi sebebiyle prostat ameliyatı sonrasında cinsel güç kaybı olur mu? Bu soru özellikle ameliyat öncesi cinsel performansının iyi olduğunu belirten hastalar açısından önemlidir. Teorik olarak düşünüldüğünde bu tür ameliyatlarda prostatın kapsülü vücutta kaldığı için, bir anlamda bu kapsülün dışında ona yapışık olarak seyreden, penisin işlevinde önemli rolü olan “damar-sinir paketi, neurovascular bundle” korunduğu için ameliyat sonrasında cinsel performansın değişmemesi gerekir. Nitekim araştırmalarda da hastaların %95 nin ameliyat sonrası cinsel güçlerinin aynı olduğunu, hastaların ortalama %5 nin ameliyat sonrasında cinsel performanslarının azaldığını ifade ettiklerini görmekteyiz. Ameliyat öncesinde hasta ifadesi dışında cinsel performansı değerlendirici başka tetkikler yapılmadığından bu %5 sonucu ihtiyatla karşılamak gerekir. Ancak ameliyat sonrası cinsel güç kaybı olduğunu ifade eden hastalara daha çok kapalı yöntemlerle yapılan kansersiz prostat büyümesi ameliyatlarından sonra açık yöntemle yapılanlara göre daha sık rastlamaktayız. Bunun sebebi; kapalı yöntemlerle yapılan ameliyatlarda prostat kazınırken(yada laser ile yakılırken) kullanılan enerji prostat kapsülü dışında, ona yapışık seyreden  “damar-sinir paketi, neurovascular bundle” a zarar verebilir, bir başka sebep de ameliyat esnasında kapsülün delinmesi gibi sbebplerle “damar-sinir paketi, neurovascular bundle” zarar görebilir.

Tedavide Kullanılan İlaçlar ve Seksüalite İlişkisi

-İlerlemiş(metastaz yapmış) prostat kanserlerinde ilk ve en önemli tedavi protokolü; prostat kanserinin gelişmesinde, ilerlemesinde önemli rolü olduğu kabul edilen erkeklik hormonunun(testosteron) etkisini yok eden, üretimini durduran hormonal etkili ilaçların uygulanmasıdır, buna “androjen deprivasyon terapisi, ADT” denir. Bu sebeple  ilerlemiş prostat kanserlilerde bu gurup ilaçları uygulama sonrasında cinsel güç kaybolur, testisler de atrofiye(körelmeye) gidebilir. Kemiklere ve/veya başka bölgelere yayılmış prostat kanserinin ilerlemesini durudurabilmek için cinel güç kaybolması gibi bir sonuç göze alınır. Kanserin çok ilerlememiş olduğu ve ADT gerektiği bazı durumlarda bu tedaviyi aralıklı olarak kesip hastalıkta(yada PSA da) tekrar yükselme olduğunda tekrar başlanarak uygulamaya “aralıklı ADT  yada intermittant ADT, IADT” denmektedir. Bu tür uygulamada amaçlardan biri de cinsel gücü koruyabilmektir, ancak her ilerlemiş prostat kanserlide uygulanabilecek bir yöntem değildir.

-Kansersiz prostat büyümesine bağlı işeme zorluğu olanlarda kullınan ilaçlar; prostat ortasından geçen idrar kanalını gevşeterek etki edenler(alfa adrenerjik blokürler), prostat hacmini küçülterek etki edenler(5 alfa redüktaz inhibitörleri), acil işeme isteğini frenleyenler(anti kolinerjikler), cinsel performansı arttırıcı ilaçlar(5 fosfodiesteraz inhibitörleri), bitkisel ilaçlar(fitoterapötikler), bunların bazen bir yada birkaçının kombine kullanımlarıdır. Bu konu başka bir bölümde daha detaylı anlatılacaktır. Kansersiz prostat büyümesinde bunlardan ikisi(prostat ortasından geçen idrar kanalını gevşeterek etki edenler yani  alfa adrenerjik blokürler ve  prostat hacmini küçülterek etki edenler yani 5 alfa redüktaz inhibitörleri) en temel ilaçlardır. Birinci gurup olan idrar kanalını genişleterek etki edenlerin cinsel güç üzerine olumsuz etkileri olmamakta, hatta bazı iddalara göre pozitif etkileri de olabilmektedir, ancak bunlarının bazılarının cinsel temasta meninin mesaneye kaçışına(retrograd ejakülasyon) sebep olabildikleri bilinmektedir. Diğer gurup olan prostatı küçültücü ilaçların kullanımdan 3-6 ay sonra etki gösterdikleri, prostatın küçülmesiyle kısmen daha rahat idrar yapmayı sağlayabildikleri, ama bu ilaçları kullananlarda meninin hacim olarak oldukça azaldığı, bir kısım hastalarda da(ortalama %5-10 ihtimalle) cinsel gücü azaltabildiklerine rastlanmaktadır. Bu sebeple prostat volümünü küçültücü ilaçların kullanımında önce hasta cinsel performans yönünden iyi sorgulanmalı, özellikle genç ve cinsel aktivitesi iyi olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdırlar, bu gurup ilaçların prostatı büyük olmayanlarda kullanılmaları gereksizdir.   

Prostatın İltihabi Hastalıkları ve Seksüalite İlişkisi

Prostat iltihabına tıbbi tabirle “prostatit” denmektedir. Her organın iltihabi hastalıkları olduğu gibi prostat organının da iltihabi hastalıkları vardır. Prostatın iltihabi hastalıkları çok büyük çoğunlukla gençlik döneminin, cinsel aktif dönemin hastalıklarıdır. Prostatın kansersiz büyümesi ve bunun yarattığı idrar yapma zorluğu ve prostatın kanseri ise ortalama 45-50 yaş ve üzerinin hastalıklarıdır. Eğer prostat iltihabı ilk defa olmuş ve başlangıç safhasında ise buna “akut prostatit” denir. Eğer prostat iltihabı önceden olmuş ve sonradan tekrar ediyorsa buna “kronik prostatit, müzmin prostat iltihabı” denir. İltihabi hastalık deyince tıp mensubu olmayanların aklına cerahat, apse gibi oluşumlar gelebilir. Bu durumlar daha çok bakteri denen canlı mikroorganizmaların yarattığı iltihabi olayın tedavi görmemesi ya da yetersiz tedavisi sonucu oluşur. Prostat iltihaplarının çok büyük çoğunluğunda cerahat, apse yoktur. Bunun yerine tıbbi tabirle “enflamasyon, yangı” dediğimiz prostatta iltihap hücreleri olan akyuvarların (lökositlerin,lenfositlerin) salgı bezleri etrafında birikmesi olayı vardır. Prostat iltihapları nadiren apseleşebilmekte, cerahatli hale gelebilmektedir.

-Prostat iltihabı 50 yaşından genç erkeklerde en sık rastlanan ürolojik hastalık (idrar yolları hastalığı) olarak bilinmektedir. Amerika’da yapılan bir araştırmada, üroloji uzmanına böbrek taşı, kanser, kısırlık gibi pek çok ürolojik hastalık sebebiyle gelen  hastaların %5’inin prostat iltihabı olan hastalar olduğu, bu oranın Hollanda’da %4 olduğu, Finlandiya’da hayat boyu prostat iltihabına rastlanma oranının ise %14 olduğu bildirilmiştir. Genel olarak 50 yaş altındaki erkeklerde prostat iltihabına rastlanma sıklığı %10’dur. Prostat iltihabının birçok hastada hiçbir belirti vermeyebileceği, bu sebeple gerçek yaygınlığının daha yüksek olabileceği kabul edilmektedir. Cinsel aktif yaş olan 50 yaş altında birçok belirti vermesi sebebiyle bu yaşlarda doktora başvurma daha çok olurken, 50 yaş ve üzerinde ise prostat iltihabı sebebiyle doktora başvuru daha az olmaktadır. Ameliyatta çıkan kanserli ya da kansersiz prostat dokularının patolojik incelenmesinde esas hastalığın yanında prostat iltihabı da olduğu tespit edilmesine rağmen, hastaların çoğu bu iltihaba ait şikâyetleri dile getirmemektedir, yani prostat iltihabı olduğunun farkında değildirler.  Bu durum, prostat iltihabı olan bazı hastaların şikâyet derecesinin hayatı karartacak derecede aşırı olmasına karşın, bazılarında -özellikle 50 yaş ve üzerindekilerde- hiç belirti vermeyebildiğini göstermektedir.

-Prostat iltihabı “bakteri” denen bir mikroorganizma tarafından oluşturulmuşsa buna “Akut Bakteriel Prostatit” denir. Hastada ateş, idrarda yanma, kasıklarda ve genital bölgede ağrı gibi belirtilerin yanı sıra penisten de akıntı gelebilir. Kronik prostat iltihabında bazı hastalarda hiçbir şikâyet olmayabilir,  bazılarında da ise zaman zaman şikâyetsiz normal dönemlerin yanı sıra enfeksiyonun tekrar ettiği dönemler de olabilmektedir. Karşılaştığımız prostat enfeksiyonlarının çok büyük çoğunluğu kronik prostat iltihabıdır. Akut dönemde yeterli tedavi edilmemiş ya da hiç tedavi görmemiş prostat iltihapları kronikleşir, prostat içinde iltihabi odak oluşur. Vücut direnci soğuk, alkol, aşırı fizik yorgunluk gibi sebeplerle kırıldığında bu iltihap odakları yeniden aktifleşir. Akut prostat iltihabına neden olan mikroorganizma bazen klasik sperm kültürü testiyle tespit edilebilirken, bazen de özel kültür testleri gerekebilir. Kronik enfeksiyonlarda çoğu zaman kültür testi temiz gelir, mikroorganizma tespit edilemez.

–Yapılan araştırmalarda enfeksiyonu olan bir kadınla cinsel temas, rektal yolla cinsel temas, meni yollarındaki bir iltihabi olayın prostata geçmesi, sterilize olmamış bir sonda takılması, idrar yollarına cerrahi bir müdahale, idrar yolu iltihabı gibi olayların prostat iltihabına neden olabileceği kaydedilirken, bazen de iltihap idrarın prostat içine geriye kaçmasına bağlanmaktadır. Prostat salgısında  yüksek oranda çinko bulunur, çinko  mikroplara karşı koruyucu, antibakteriel özellik taşır. Prostat iltihabı durumunda prostat salgısında çinko azalır.

-Prostatitli hastalarda genelde işeme zorluğu yoktur, ancak bunlar penis ucunda sürekli bir yanmadan, sık işeme isteğinden, kasıklarda, pelvik bölgede(göbek altı bölgesi), penis köküne uyan bölgede ağrıdan bahsederler. Tabii ki her prostatitde bunlar olmayabilir, belirti verenlerde bunlara rastlanmaktadır. Bazı hastalarda büyük abdest yaparken penis ucundan krem gibi beyazımsı bir akıntı olduğunu ifade ederler ki, bu durum kronik prostat iltihabının belirtisidir. Büyük abdest kanalını oluşturan kalın bağırsak bölgesi (rektum) ile prostat üst üste komşu organlardır. Bu bölgeden büyük abdest parçaları geçerken, özellikle sert ise, prostata bir nevi masaj tarzında baskı yaparlar ve bunun sonucu prostat içinde birikmiş olan iltihap ve prostat salgısı karışımı penis ucundan krem renginde damlalar halinde çıkar. Penis ucundan irade dışı salgı akması durumu, aynı zamanda düzenli cinsel hayatı olmayanlarda ve bekârlarda da  görülür. Bunlarda da yine büyük abdest parçaları kalın bağırsaktan geçerken prostata masaj etkisi yapar, cinsel yolla atılmamış birikmiş prostat salgısının penisten damlamasına neden olur. Bu son durumda prostat iltihabı olmadığından damlayan salgı renksiz, cam gibi parlaktır. Bu bir hastalık belirtisi değildir, cinsel dolgunluk belirtisidir, tedavi gerektirmez(bazı hastalar bunu “mezi” olarak ifade ederler) .

-İdrarın prostat kanalları içine geriye kaçmasıyla kronik prostat enfeksiyonları ve bunun sonucunda  prostat içinde taş oluşabilmektedir, bunlara prostat taşı denir. Bu taşlar hareketsizdir, hiçbir ağrı belirtisi vermezler. Hastada bazen kronik prostatit belirtileri verebilirler. Ürolog olarak bizler bunları pelvik bölgenin filminin çekilmesi esnasında tesadüfen fark ederiz. Özel bir tedavileri yoktur, hastaya da söylememekte fayda vardır, çünkü bazı hastalar bu durumu takıntı yapabilmektedir.

-Kronikleşmiş prostat iltihabı olan bazı kişilerde hastalık hiçbir belirti vermezken, bazı kişilerde hastalığın dışında farklı vücut belirtilerine rastlamaktayız. Bu ikinci grup hastalar pelvik bölgede geçmeyen ağrılardan, kalp çarpıntılarından, uykusuzluktan şikâyet etmekte, bunlarla birlikte cinsel güç ve isteklerinin kaybolduğunu belirtmektedirler. Bu durum tıbbi tabirle “psikosomatik hastalık” oluştuğunu gösterir. Yani o kişide organik hastalık olarak prostat iltihabı vardır, ama kalp şikâyeti, doğrudan prostat iltihabının değil, kişinin psikolojisinin bozulmasına bağlı olarak oluşan belirtidir. Kronik prostat iltihabı ile kalp çarpıntısının direkt organik bir ilişkisi yoktur. Şayet kişi bu durumun(kalp çarpıntısının, cinsel istek ve arzu azalmasının, penisin sertleşme zorluğunun) bundan sonraki hayatında da ömür boyu devam edeceği korkusuna kapılırsa hastalık tedavi gerektirecek derecede psikiyatrik sorunlara yol açabilir. Hastalığın başlangıcı prostat iltihabına, yani organik bir sebebe dayanmakla birlikte bunun üzerine psikolojik faktörler de eklenmiş olmaktadır. Bu sebeple kronik prostatit bu gibi kişilerde psikosomatik (hem organik hem de psikolojik belirtileri olan) bir hastalığa dönüşmüş olmaktadır. Tabii ki böyle bir korku ve endişe içindeki kişide cinsel istek azalması, ereksiyon güçlüğü oluşması kaçınılmazdır. Bu hastalara ürolojik tedavi yanında psikolojik destek ve tedavi de gereklidir. Öyle ki bazı hastalar intihar etmek istediklerini bile dile getirmektedirler. Kişisel kanaatime göre bu tür abartılı belirti veren hastaların çoğu, düşük sosyo-kültürel düzeyli, genelde bekâr olan ve ciddi bir meşguliyetleri olmayan kişilerdir. Bu hastaların bir kısmının, başka sorunlarını örtülemek için kronik prostatitle ilgili belirtileri abarttıkları düşünülebilir. Birçok araştırmacı bunlarda “major depresyon ve anksiyete” olduğunu belirtmiştirler(20). Bu grup hastaların bir özelliği de hemen hepsinin daha önce pek çok doktora başvurmuş olması, sayısız antibiyotik tedavisi görmüş olmaları, ellerinde bir tomar reçete olmasıdır. Doktorla yaptıkları diyalogda bir kanser ya da böbrek taşı hastasında gördüğümüz şifa bekleyen bir hasta görüntüsünden ziyade, söyleyeceklerimize itimat etmeyen, endişeli görünümleri dikkat çekmektedir. Böyle bir hastaya ürolog olarak yararlı olmamız güç olmaktadır, ciddi psikiyatrik yardım gerekebilir. Bazen okuma merakı olan, sosyo-kültürel seviyesi yüksek kişilere hastalıkla ve geleceğiyle ilgili detaylı bilgi verdiğimizde yararlı olabilmekteyiz. Beyinle pelvik bölge ilişkisinin başka bir meşguliyetle yön değiştirebilmesinin tedavide çok etkili olabileceğini düşünüyorum. Bu nedenle hastanın kendisindeki kronik prostat iltihabını bir çürük diş gibi algılaması, bunu kabullenmesini telkin edilir ve başka bir meşguliyet edinmesini sağlanabilirse, sağlam bir psikolojiyle başlanan tıbbi tedavi daha yararlı sonuçlar verebilecektir.

-50 yaş altındaki bir kişi peniste ve testislerde ağrı, göbek altı bölgesinde ağrı, penis içinde ve köküne gelen bölgede yanma-ağrı, ateş(çoğunda ölçülen ateş normal derecededir), işeme şikâyetleri varsa prostat iltihabından şüphelenilmelidir. Tabii ki benzer belirtileri prostat iltihabı olmadan idrar yolu enfeksiyonu, idrar yollarında taş hastalığı gibi durumlar da verebilmektedir. Prostat iltihabı şüphelenildiğinde parmakla prostat muayenesinde prostat gergin ve ağrılıdır, masajla prostat sıvısı alınırsa kültür testine gönderilir. Bunlara normal idrar kültürü testi de yapılmalıdır. Prostat iltihabından şüphelenilen bir hastaya makattan prostat muayenesi yapmak şart değildir. Hastanın verdiği bilgiler ve saydığımız tetkiklerle teşhis konulabilir. Ayrıca bu muayene özellikle genç hastalarda psikolojik travma yaratabilir, yapılması gerekli değildir. Bu tür bir muayeneyi tedavilerle hastanın şikâyetinin hiç azalmadığı, hastada bir prostat apsesi şüphesi olması halinde yapmak gerekebilir. Prostat iltihabı için kültür testi meniden yapılabilir, meniden yapılan kültür testinde prostat iltihabının belirtileri ve sebebi bazen tespit edilebilir bazen de tespit edilemeyebilir.

–Kültür testi sonucunda mikrobik üreme görülenlere uygun antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır. Meni kültürü yada idrar kültüründe mikrobik üreme olmayanlara antibiotik vermek gereksizdir. Ancak genel olarak prostatitli hastalar göz önüne alındığında antibiyotik tedavisinin çok yoğunlukla kronik prostatitli hastalara uygulandığını gözlemliyoruz. Antibiotik dışında böyle kronik prostat iltihabı olduğu düşünülen hastalarda prostat büyümesi tedavisinde kullandğımız idrar kanalını genişletici, prostatı küçültücü ilaçların yararı olduğunu veya olmadığını bildiren araştırma sonuçları vardır. Hastaya hastalıkla ve kendi durumuyla ilgili yeterli bilgi verilmeli ve tavsiyelerde bulunulmalıdır. “Antienflamatuar” olarak bilinen bazı ağrı kesicilerin yararı olabilmektedir.

-Diğer tavsiyeler; soğuktan korunma, alkol almama yada azaltma, acılı-baharatlılardan sakınma, normal cinsel hayatına devam etmesi, hatta moral takviyesi amacıyla cinsel performansı arttırıcı ilaçların(viagra, cialis ve benzerleri gibi) belli bir süre kullanması önerilir. Ayrıca sıcak oturma banyoları iyi gelebilir. Müzmin(kronik) prostat iltihabı sebebiyle cinsel performansının düştüğünü yada kaybolduğunu ifade eden kişilere “böyle bir iltihabi durumun cinsel güç ve performansa doğrudan etkisi olmadığı, kafayı taktıkça performans düşüklüğünün devam edeceği ve bu sebeple cinsel gücüm tam kaybolacak korkusunu yenmesi gerektiği, bilimsel araştırmalara göre kronik prostat iltihabı olan pekçok kişinin bunun farkında bile olmadığı” telkinleri yapılmalıdır.

Prostat Hastalıkları- Seksüalite İlişkisiyle İlgili Araştırmalar

-Yaşlandıkça hem cinsel güç azalamasının yada kaybolmasının hem de işeme zorluğu şikayetlerinin arttığını belirtmiştik. Bu iki farklı olaya da aynı risk faktörlerinin  sebep olması(damar sertliği, organlara kan akımının azalması, doku harabiyetinin yaşla artması gibi) muhtemeldir. Bu konuda yapılan bir araştırmada  şiddetli  işeme zorluğu problemleri  olanların  bu problemi olmayanlara yada daha minimal olanlara göre  istatistiksel anlamlı derecede %40 daha yüksek  ereksiyon problemi olduğu bildirilmektedir(1).

-65 yaş ve üzerinde kansersiz prostat büyümesi olan 5052 kişide yapılan araştırmada da bunların 3084 nün seksüel aktif oldukları, bunlarda seksüel bozuklukları(cinsel güç azalması ve meni gelmemesi) ile yaşın, siyah ırka mensubiyetin, işeme zorluğu belirtilerinin yüksek derecede olmasının, hipertansiyonun ve şeker hastalığının(diabet) istatistiksel anlamlı derecede  ilişki gösterdiği bildirilmiştir(2).

-Kansersiz prostat büyümesinin cerrahi tedavisinde bazı yöntemlerin cinsel güç ve meni problemlerine sebep olmadığı yada olmayacağı, bazı bilimsel çalışmalarda olsun, internet bilgilerinde ve ilgili teknolojik yayınlarda olsun, abartılı olarak belirtilmektedir. Hiçbir yöntem için bu konuda kesin garanti vermek doğru değildir. Bu tedavi yöntemleri işeme zorluğunu gidermek amacıyla uygulanır, ki böyle abartılı reklamı yapılan yöntemlerin işeme zorluğu problemlerini gidermede konvansiyonel yöntemler olan açık ameliyat yada TUR-P kadar etkili olmadıkları da bilinmektedir. Greenlight-P’nin(halk arasında yeşil ışıklı laser ile prostat ameliyatı olarak da bilinir) 72 hastada yapılan araştırmada ameliyattan 52 hafta sonraki sonuçlara göre seksüel fonksiyonu bozucu bir etkisi olmadığı, çok az hastada minimum bozulma olduğu, ameliyat sonrası meninin gelmemesinin(retrograd ejakülasyon) oranının %30 olduğu bildirilmektedir(3).

-Prostat kanseri sebebiyle ameliyat yapılan(radikal prostat ameliyatı) ve ameliyatta “damar-sinir paketi”nin korunduğu hastalarda ameliyattan 24 ay sonra bunların %54.4 nün cinsel performansının yeterli olduğu belirtmektedir(4). Radikal prostat ameliyatından önce seksüel performansı iyi olup ve damar-sinir paketi korunabilenlerde ve yaşı daha genç olanlarda ameliyat sonrasında cinsel gücün(ereksiyonun) anlamlı derecede daha iyi olduğu bildirilmiştir(5).

-Lokalize prostat kanserlerinde(kanserin prostat dışına çıkmadığı) ameliyata alternatif bir tedavi de radyoterapidir. Cinsel gücü olumsuz etkileme yönünden prostat kanseri ameliyatı ve radyoterapi karşılaştırıldığında radyoterapinin ameliyata göre cinsel gücü olumsuz etkilemesi daha düşük oranda bulunmuştur(5). Buradan lokalize prostat kanserli olup cinsel gücü normal olanların ameliyat yerine radyoterapiyi tercih etmeleri önerisi yaptığımız sonucu çıkarılmamalıdır. Yaşam süresini uzatma açısından lokalize prostat kanserli olan bir gurup hastaya ameliyatın yararı radyoterapiden daha fazladır, radypterapinin de ameliyata göre daha uygun olduğu prostat kanserliler vardır, bir gurup prostat kanserliye de hem ameliyat hem de radyoterapi birlikte uygulanır.

-Bazı araştırmalarda prostat kanseri ameliyatı olan hastalarda ameliyat sonrası ereksiyon gücünü arttırıcı ilaçları(viagra, cialis ve benzerleri) hemen ve sürekli kullanmanın yararlı olup olmadığı araştırılmıştır. Sonuçta ameliyat sonrası bu ilaçları hemen başlayıp sürekli kullanma ile hastanın ihtiyaç halinde seyrek olarak kullanması arasında cinsel gücün artması yönünden bir fark bulunamamıştır(6).

-Prostat kanseri için ameliyat uygulanacak olan, ameliyat öncesi sorgulamada cinsel gücünün iyi olduğu bildirilen ve cinsel gücün korunmasında önemli rolü olan damar-sinir paketinin ameliyatta korunduğu bir kısım hastalarda ameliyat sonrasında cinsel güç kaybı görülebilmektedir. Araştırmalarda bu tür cinsel güç kaybının bu hastalarda cinsel gücü etkileyen “aksesuar” ikinci bir damar(normal anatomik yerinden farklı bir yerde seyreden) varlığından kaynaklanabileceği, ameliyatta normal seyirli damar-sinir paketi korunduğu halde bu “aksesuar” damarların korunamaması sebebiyle ameliyat sonrası cinsel güç kaybının gelişebildiği, bu durumun ameliyat öncesi cinsel gücü normal olup ameliyatta damar-sinir paketi korunduğu halde ameliyat sonrası cinsel gücüne kaybedenlerin ¼ ünde görüldüğü bildirilmiştir(7,8).

-Prostat kanseri ameliyatı yapılan ve ameliayat öncesi cinsel gücü normal olduğu halde ameliyat sonrası cinsel güç kaybı görülen hastaların bazılarında cinsel gücün iyileşmesi 24-36 ayı bulabilmektedir(9).

-Prostat kanseri için ameliyat olacak olan ve ameliyat öncesi cinsel gücünün iyi olduğu bildirilen hastalardan tetkiklere göre kanserin evresi(safhası) daha düşük olanlarda cinsel gücün devamında önemli rolü olan “damar-sinir paketi”ni korumanın ameliyat bölgesinde mikroskopik seviyede kanser hücrelerini bırakma riski oluşturmadığı, ancak evresi(safhası) daha yüksek olanlarda bu  “damar-sinir paketi”ni korumanın ameliyat bölgesinde  mikroskopik seviyede kanser hücrelerini bırakma riski oluşturabildiği bildirilmiştir(10). Bazı araştırmalarda da “damar-sinir paketi”ni korumanın ameliyat sahasında mikroskopik seviyede kanser hücrelerini bırakma riski oluşturmadığı bildirilmiştir(11,12).

–Amerikada ve dünyada bilimselliği ve popülaritesi en yüksek derecede olan kanser merkezlerinden MSKCC ve Cleveland Klinik’ten yapılan ortak çalışmada kriterlere uyan lokalize prostat kanserli açık radikal prostat ameliyatı yapılmış 1.577 hastada ortalama yaşın 58 olduğu, ameliyattan sonra 48 ayda üçlü menuniyet(trifecta) elde etme oranının %62 olduğu, üçlü memnuniyeti etkileyen en önemli faktörün ameliyat öncesi PSA seviyesi olduğu bildirilmiştir(13). Bu çalışmaya yapılan editoryal yorumda 1.577 radikal prostat ameliyatının çok hünerli 2 cerrah tarafından yapıldığı (Eastham JA and Scardino PT) vurgulanmış ve bir anlamda tecrübesi daha düşük cerrahların sonuçlarının bu sonuçlardan daha düşük olabileceğine işaret edilmiştir.

Seksüel Aktivite Derecesi-Kansersiz Prostat Büyümesi İlişkisi

Hastalarımızın bazılarında “Cinsel gücü yüksek olanlarda, sık cinsel temas yapanlarda ya da sıklıkla boşalanlarda prostatın büyümesi daha çok olur.” algısı vardır. Ya da cinsel temas sıklığıyla prostat büyümesinin pozitif ilişki gösterdiğini varsaymaktadırlar. Hatta bazıları da gençlikte mastürbasyonu sık uygulayanlarda prostat büyümesinin bunu yapmayanlara göre daha fazla olduğu görüşünü belirtmektedirler. Araştırmalarda bunu doğrulayan genel bir görüş yoktur. Ancak seksüel aktivitenin kansersiz prostat büyümesini arttığını bildirenler olduğu gibi (14), bu konuda pek çok araştırma yapmış olan Olmsted County grubu, bu iki konu arasında ilişki olmadığını bildirmiştir (15), genel görüş de bu yöndedir. Morrison ise  evli erkeklerde tek başına yaşayanlara göre, bir anlamda düzenli seks hayatı olanların ya da daha fazla seks yapanların düzenli sex yapmayanlara göre prostat ameliyatı riskinin %49 daha az olduğunu bildirmiştir (16). Ancak yaşlandıkça prostat büyümesinin arttığı ve yine yaşlandıkça seks gücünün azaldığı da inkâr edilemez bir gerçektir. Bu ikisi arasındaki ilişki yaşlandıkça her organda olduğu gibi pelvik organlarda, yani prostatta ve peniste kanlanmanın azaldığı, bunun sebebi olarak da damar sertliğiyle izah edilmektedir. Eğer cinsel ilişki sıklığı ile prostat büyümesi arasında ilişki kurulmak istenirse yaş artışıyla paralel cinsel ilişki sıklığının azaldığı, ama prostat büyümesinin arttığı söylenebilir. Bunu doğrulayan birçok çalışma vardır (17-19).

 Kaynakça:

1-Mondul AM, Rimm EB, Giovannucci E, et al: A prospective study of lower urinary tract symptoms and erectile dysfunction. J Urol. 2008 Jun;179(6):2321-6.

2-Rosen RC, Wei JT, Althof SE,et al; BPH Registry and Patient Survey Steering Committee. Association of sexual dysfunction with lower urinary tract symptoms of BPH and BPH medical therapies: results from the BPH Registry. Urology. 2009 Mar;73(3):562-6.

3-Spaliviero M, Strom KH, Gu X, et al: Does Greenlight HPS(™) laser photoselective vaporization prostatectomy affect sexual function? J Endourol. 2010 Dec;24(12):2051-7.

4-Glickman L, Godoy G, Lepor H. Changes in continence and erectile function between 2 and 4 years after radical prostatectomy. J Urol. 2009 Feb;181(2):731-5.

5-Alemozaffar M, Regan MM, Cooperberg MR, et al: Prediction of erectile function following treatment for prostate cancer. JAMA. 2011 Sep 21;306(11):1205-14.

6-Montorsi F, Brock G, Lee J, et al: Effect of nightly versus on-demand vardenafil on recovery of erectile function in men following bilateral nerve-sparing radical prostatectomy. Eur Urol. 2008 Oct;54(4):924-31.

7-Mulhall JP, Secin FP, Guillonneau B. Artery sparing radical prostatectomy–myth or reality? J Urol. 2008 Mar;179(3):827-31.

8-Nehra A, Kumar R, Ramakumar S, et al: Pharmacoangiographic evidence of the presence and anatomical dominance of accessory pudendal artery(s). J Urol. 2008 Jun;179(6):2317-20.

9-Pompe RS, Tian Z, Preisser F, et al: Short-and long-term functional outcomes and quality of life after radical prostatectomy: Patient-reported outcomes from a tertiary high-volume center. Eur Urol FOCUS 3 2017:615-620.

10-Nguyen LN, Head L, Witiuk K, et al: The risk and benefits of cavernous neurovascular bundle sparing during radical prostatectomy: A systematic review and meta-analysis. J Urol 2017:198;760-769

11-Hernandez DJ, Epstein JI, Trock BJ, et al: Radical retropubic prostatectomy. How often do experienced surgeons have positive surgical margins when there is extraprostatic extension in the region of the neurovascular bundle? J Urol. 2005 Feb;173 (2):446-9.

12-Tsuzuki T, Hernandez DJ, Aydin H, et al: Prediction of extraprostatic extension in the neurovascular bundle based on prostate needle biopsy pathology, serum prostate specific antigen and digital rectal examination.J Urol. 2005 Feb;173 (2):450-3.

13-Eastham JA, Scardino PT, Kattan MW. Predicting an optimal outcome after radical prostatectomy: the trifecta nomogram. J Urol. 2008 Jun;179 (6):2207-10

14-Ekman P: BPH epidemiology and risk factors. Prostate Suppl 1989; 2:23-31.

15-Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Rohe DE, et al: Frequency of sexual activity and prostatic health: Fact or fairy tale?. Urology 2003; 61:348-353.

16-Morrison AS: Risk factors for surgery for prostatic hypertrophy. Am J Epidemiol 1992; 135:974-980.

17-Boyle P, Robertson C, Mazzetta C, et al: The association between lower urinary tract symptoms and erectile dysfunction in four centres: The UrEpik study. BJU Int 2003; 92:719-725.

18-Chung W, Nehra A, Jacobsen SJ, et al: Epidemiologic evidence evaluating lower urinary tract symptoms (LUTS) and sexual dysfunction in the Olmsted County Study of Urinary Tract Symptoms and Health Status Among Men. J Urol 2003; 169:323A.

19-Rosen R, Altwein J, Boyle P, et al: Lower urinary tract symptoms and male sexual dysfunction: The multinational survey of the aging male (MSAM-7). Eur Urol 2003; 44:637-649.

20-Nickel JC: Prostatitis and related conditions, orchitis, and epididymitis. In: Campbell-Walsh Urology, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, eds. Saunders comp., Philadelphia, tenth ed., 2012. vol 1. page 327-356